高矗群，罗秀春，徐颖剑

（云南中医药大学，云南 昆明 650200）

我国60岁及以上老年人口已超2亿，人口规模的快速递增给老龄化应对工作带来了重重压力。随着身体退行性变化，多数老年人患有慢性病，且多病共存现象十分普遍，由此导致的医疗费用开支，给社会和家庭带来了沉重的经济负担[1]。对于“未富先老”更为突出的农村地区，其所造成的负担往往更加沉重。因此，亟需深入开展农村老年人口疾病经济负担研究，为制定农村老龄化应对策略提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2019年6-7月，采用随机整群抽样的方法，选取云南省楚雄州牟定县江坡镇高平村的中村、王家村、牌坊村、吴家村4个自然村≥60岁的居家老年人进行整群调查。高平村位于云南省楚雄牟定县江坡镇，属于半山区，距离镇4.00km。全村辖19个村民小组，农民收入主要以种植业、二三产业为主，年人均纯收入8000多元。入选标准：年龄≥60岁；当地常住居民，居住时间≥1年。听力、智力障碍或沟通障碍的老年人由其家人或照护者代替其调查。共发放问卷213份，获有效问卷202份，有效率为94.8%。其中，中村65名、王家村40名、牌坊村35名、吴家村62名。

1.2 调查内容

自制农村老年人疾病负担调查问卷，问卷调查内容包括老年人及家庭基本情况(性别、年龄、婚姻状况、民族、文化程度、子女数等)、老年人健康状况、老年人及子女经济负担状况、自付医疗费用支出(医疗费用及交通费等)状况、医疗保障状况，以及住院状况（是否住院，住院天数）等。

1.3 疾病经济负担测评方法

疾病经济负担主要包括直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担三类[2]。本研究主要对直接经济负担和间接经济负担进行测算，从而计算出总疾病经济负担。总疾病经济负担计算方法如下：总疾病经济负担＝直接经济负担＋间接经济负担。其中，直接经济负担测算方法主要有直接法、二部模型法、上下法3种，本研究采用的是二部模型法进行测算。测算方法如下：直接经济负担＝次均门诊费用×年就诊次数＋年住院费用＋年自购药物费用＋看病就诊交通费。间接经济负担常用的测算方法是人力资本法，由劳动价值理论可知，因病损失的有效工作时间的经济价值应由这一时间内创造的劳动价值表示[3]。因此，推算方式如下：间接经济负担＝误工天数×人均国民收入／264×生产力权重。（2019年牟定县农村人均可支配收入为10,315元。1年按264个工作日计算；生产力权重的确定运用巴纳法分别给予不同年龄组人群一定权重，0～14岁组权重为 0，15～44 岁组和 45～59 岁组权重分别是 0.75和 0.80，60 岁以上老年人的生产力权重为 0.10[4]）。

1.4 数据处理与分析

运用Epidate 3.1对调查问卷进行录入并进行核对，采用SPSS 19.0进行数据分析，将性别、年龄、居住状况、住院天数等有可能对疾病经济负担造成影响的因素进行单因素分析。其中6组数据采用Willcoxon U检验方法，其余数据采用Kruskal-Wallis H检验方法。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

202名老年人中，男性89名(44.0%)，女性113名(46.0%)。60岁～有91名(45.0%)，71岁～有77名(38.0%)，≥80岁有34名(17.0%)。有配偶老年人149名(73.8%)，无配偶老年人53名(26.2%)；健康自评状况显示较好的有118名（58.4%），一般的有42名（20.8%），差的有42名（20.8%）；超过70%的老年人接受过教育；老年人子女个数≤2个的老年人80名(39.6%)，子女个数≥3个的老年人122名(60.4%)；未与子女共同居住的老年人83人（41.0%），与子女居住的老年人119人（59.0%）。

2.2 患病情况

1年内老年人慢性病患病率前三位的分别是骨关节疼痛、高血压和白内障。各疾病负担强度排序：高血压＞骨关节疼痛＞白内障＞心脏病＞慢性肠炎＞其他＞慢性肺部疾病＞糖尿病＞肾疾病＞脑血管疾病＞结石＞泌尿系统疾病,见表1。

表1 各病种患病率排序表（n=202）

2.3 疾病经济负担情况

2.3.1 疾病经济负担构成

202名被调查对象1年的总疾病经济负担为830,605.94元。其中，直接经济负担为797,629.00元（96.03%），年人均自购药品费、自付住院费和交通及生活费的中位数小于均数，年人均门诊费的中位数大于均数。间接经济负担为32,976.94元（3.97%），因生病住院而造成的误工费中位数小于均数，见表2。

表2 疾病经济负担构成表

2.3.2 负担分析

老人因疾病产生的医疗负担主要是由家庭、老人和子女（主要指儿子）来负担。用医疗支出和收入做比较，计算负担系数[5]，结果见表3。其中，家庭年平均经济负担的中位数是3999.75元，负担系数为0.126；老年人年平均经济负担为1283.92元，负担系数为0.658，即平均每位老年人收入的65.8%将被用于医疗开支。按照“老人收入-老人医疗支出-楚雄州最低生活保障标准4200元/人/年”的计算标准，若报销比例为0%有129位老人（58.91%）可以完全自己负担因疾病而产生的医疗费用，有73位老人（36.14%）需要子女与其一起负担医疗费用。且因此导致的因病支出型贫困发生率达22.28%（45人）。

由于针对农村居民的城乡医保报销比例平均水平通常为50%～70%，且主要是针对住院病人，部分门诊费用、自购药品和误工费等报销比例较低或无报销。因此，本文假定医保按20%、40%、60%、80%的比例报销，分别计算老人疾病经济负担对家庭与老人、子女以及支出型贫困可能的影响。如表3结果显示，医疗保险报销比例越高,对减贫效果越好，报销比例分别为20%、40%、60%、80%时，支出型贫困发生率大幅下降，分别为16.83% 、10.40 % 、4.95%和0.99%。

表3 老人/家庭疾病经济负担情况

2.4 不同特征老人疾病经济负担情况比较

如表4所示，不同性别、年龄、有无慢性病共病、是否与子女居住、健康自评状况、住院状况的差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 老年人疾病经济负担单因素分析

3 讨论

3.1 高血压、白内障、骨关节疼痛严重影响了云南农村调查老人的生活质量

如表1所示，疾病负担强度排序结果中，高血压、骨关节疼痛、白内障排名前三（1453.45元/人、813.42元/人、470.03元/人），提示此3种疾病人群患病率相对较高，且经济负担也处于较高水平，是目前需要重点预防和控制的疾病。从疾病负担强度来看，加强对上述3种疾病的预防与控制，有较高的公共卫生意义，对直接改善云南农村老年人晚年生命质量、减轻家庭和社会疾病经济负担有重要价值。相关研究显示，高血压在近年来一直是云南农村地区一个十分严重的社会公共问题，老年人高血压患病率达到了50.63%[6]。另外，白内障在我国和世界范围内都是排名第一位的致盲眼病。云南地处高原，紫外线辐射强，白内障患病率显著高于平原地区。一项针对云南农村50岁及以上人群的抽样调查显示，白内障患病率为48.5%[7]。其次，由于经济与生产方式相对落后，长期的重体力活动导致关节过度负重，使云南农村老人在骨、关节疾病方面患病率较高，由该病引起的关节疼痛和功能障碍等给患者带来巨大的身心痛苦,严重影响中老年人健康水平和生活质量[8]。

3.2 仍存在因病致贫风险，需要制度合力的保障

2019年中国卫生统计年鉴显示，2018年我国农村平均每人医疗保健支出为1240.1元/年。严锦航等人2018年调查的陕西、贵州和甘肃三省1072名西部农村老年人因病致贫的发生率为25.47%，贫困发生率较高[9]。此次调查发现，调研点老年人总疾病经济负担中位数为3999.75元/年，占家庭收入的平均比重为12.6%，因病支出型贫困的发生率为22.28%。显示在全面脱贫时代，农村老年人口医疗负担高于全国平均水平，且仍面临着相对严峻的因病致贫返贫风险。另外，从表3的负担情况分析结果可知，单靠医疗保险的支持无法完全解决因病致贫的风险。老年人群经常多病共存，且病后恢复慢、差，使疾病负担表现出长期性和压力大等特点。由于医保主要是对老人的基本医疗需求提供经济支持，对于疾病导致的老人或家庭照护者劳动参与机会和能力的减少等间接经济负担，农村地区仍缺乏完善的补偿机制与多元化的补偿渠道。因此，在全面脱贫倒计时阶段，以及后扶贫时代，因病返贫致贫、因失能返贫致贫的风险仍然存在，需要尽快建立和完善农村地区长期护理险制度，并与基本医疗保险制度、大病保险制度和医疗救助制度相结合，形成制度合力[10]。

3.3 不同特征老年人疾病负担影响因素不一致，应精准识别农村困难老人，多维度提高医疗保障水平

疾病经济负担的影响因素分析显示，患有多种慢性病、年龄为70～79岁、女性、独居、健康自评较差等特征的老年人往往有较重的疾病负担（P＜0.05），说明疾病负担的影响在不同人群中存在显著的异质性[11]。为此，解决农村老年贫困问题不能“一刀切”，需要充分考虑老年人群的个体差异和家庭特点，需要将这些特征作为识别农村困难老年人的重要维度，确保精准识别，使特殊困难老人认定无遗落，并重点抓好这类人群健康管理与疾病预防工作，通过加强农村家庭医生签约服务力度，让家庭医生签约服务进入到家家户户；加大慢性病预防措施实施力度等措施，切实做到早发现早治疗，并尽可能地降低该人群因病失能或致残的程度[12]。同时，还要进一步科学筛选重大疾病病种，以及单次费用可能不高，但会积少成多，造成较重负担的疾病，如表1所示的高血压、骨关节疾病和白内障等，进一步清晰界定疾病补偿范围，建立与重大公共卫生项目、大病救助、失能津贴等相关政策的有效衔接机制等，提高老年人口疾病医疗保障水平[13]。