赵慧怡，孙晓，王美娜，李岩，黎明修，任明

天津中医药大学附属保康医院，天津 300193

小便的产生从饮入于胃开始，经脾土之散精，分清化浊，再经过肺的宣发肃降，三焦的通调水道，小肠的泌别清浊，肾与膀胱气化后，其浊者形成小便［1］。因此，五脏六腑异常皆可导致小便异常。《伤寒论》所讲的“小便异常”不仅指小便量的改变，而且还包括小便的色、质，以及伴随症状的异常［2］。《伤寒论》治疗小便异常的方剂19首，包括桂枝加附子汤、猪苓汤、桃花汤、小柴胡汤、小青龙汤、五苓散、四逆散、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、小承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、甘草附子汤、大承气汤、白虎汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸、桂枝附子去桂加白术汤、禹余粮丸。

1 《伤寒论》小便异常相关词统计分析

《伤寒论》中对于小便异常的论述涉及多个病篇，导致小便异常的病机也各不相同，涉及“小便异常”的条文达57条，对《伤寒论》398条原文进行有关小便异常相关词统计，具体见表1。

表1 《伤寒论》小便异常相关词统计分析 次

1.1 太阳病导致小便异常病机太阳病发汗后，太阳表邪不解，循经入腑，膀胱气化功能受损，水不下排，小便不利者，用五苓散化气行水；或太阳病外感风寒，表邪不解，加之内有寒饮，水寒滞气，影响膀胱气化功能，小便不利者，用小青龙汤温化水饮；或太阳病若发汗太甚，损伤阳气，致汗漏不止，出现阴津亡失之证，阳虚则气化不利，阴虚则膀胱津少，小便少而不畅，用桂枝加附子汤温经复阳，邪去阳回，则津液自复，小便正常。

1.2 阳明病导致小便异常病机阳明病湿热蕴结，熏蒸于上，以致湿不能下行，小便不利者，用茵陈蒿汤清利湿热，湿得以下行，则小便通利；或阳明胃热炽盛，损伤脾阳，脾的功能被胃热所约束，转运津液的功能紊乱，小便不利者，用麻子仁丸泄热以通利小便；或阳明病燥屎内结，耗伤津液，小便不利者，用大承气汤峻下燥结，荡涤实热，使津液恢复正常，小便通利。

1.3 少阳病导致小便异常病机邪入少阳，气不化水，三焦水液通道受阻小便不利者，用小柴胡汤和解少阳，和畅气机；或少阳热郁于半表半里，弥漫于三焦内外，三焦通调水道功能受损，水液运行不畅，小便不利者，用柴胡加龙骨牡蛎汤通阳泄热，使水道通畅。

1.4 少阴病导致小便异常病机肾属少阴，为水火之宅，年老体衰、太阴虚寒、外寒直中等多种原因导致肾阳亏虚，不能化水，则小便不利［3］。肾阳虚衰，导致气化失常，水饮停滞下焦，小便不利者，用真武汤温补肾阳，化气行水；或少阴阴虚有热，水热互结下焦，膀胱气化受损，小便不利者，可用猪苓汤育阴利水。

从《伤寒论》条文可以看出，虽然各篇均有小便异常，但由于其病因病机不同，小便异常亦有不同治法。因此，临证当充分考虑其病机，并施以不同的治法和方药。

2 《伤寒论》治疗小便异常方药分析

《伤寒论》治疗小便异常方剂有19首。由于“禹余粮丸”原方已佚，故予以剔除，其余18首方剂分别为：小承气汤、桂枝加附子汤、猪苓汤、桃花汤、小柴胡汤、小青龙汤、柴胡桂枝干姜汤、五苓散、四逆散、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、甘草附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、大承气汤、白虎汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸。

2.1 药味频数、频率分析对上述18首治疗小便异常的方剂进行分析，药味最多不超过12味，可见药味精简，3味药的方剂有3首：桃花汤、茵陈蒿汤、小承气汤，占17%；4味药的方剂有5首：猪苓汤、四逆散、甘草附子汤、大承气汤、白虎汤，占28%；5味药的方剂有3首：真武汤、五苓散、桂枝附子去桂加白术汤，占16%；6味药的方剂有3首：桂枝加附子汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、麻子仁丸，占16%；7味药的方剂有2首：柴胡桂枝干姜汤、小柴胡汤，占11%；8味药的方剂有1首：小青龙汤，占6%；12味药的方剂有1首：柴胡加龙骨牡蛎汤，占6%。

2.2 药物频数、频率分析18首方剂共有药味96味，除去重复的药味后，18首方剂共运用了36种中药，其中频数超过3次的有14味，占70.43%，具体见表2。通过分析以上药物的功效及组方特点，可见张仲景在《伤寒论》中治疗小便异常多用温阳利水、渗湿之药，如猪苓、泽泻渗湿利水；茯苓、白术健脾行水；桂枝侧重于化气而利水；芍药侧重于散结而利水；附子可助阳，使小便通畅。

表2 《伤寒论》治疗小便异常18首方剂中药味频数、频率分析 次

2.3 药物性味、归经分析药物性味归经以《中药学》［4］为准，其中芍药分为“白芍”与“赤芍”，这里以“白芍”为准，具体见表3。

表3 《伤寒论》治疗小便异常使用频数前14味药物性味、归经统计结果

2.4 药物四气分析由表4可知，温性药物比例最高，达35.71%。除去平性药物外，性属温热的药物：“温”“微温”与“大热”占49.99%；性属寒凉的药物：“寒”与“微寒”占35.72%。由此可知，张仲景善于寒温并用诊治小便异常。

2.5 药物五味分析通过分析表4可知，张仲景治疗小便异常药物的五味属性，位居前两位的分别为辛味和苦味，分别占31.82%，频数均为7。

表4 《伤寒论》治疗小便异常药物四气、五味统计结果 次

2.6 药物归经分析通过对比，发现归脾经的药物最多，占27.27%，具体见表5。小便不利与各个脏腑均密切相关［5］。

表5 《伤寒论》治疗小便异常药物归经统计结果 次

3 张仲景对小便异常的审机论治

小便异常常见证型为水饮停聚证、水热互结证、阳虚水犯证、湿邪阻滞证，四证病机不同，治法也不同［6］。

3.1 水饮停聚证此证病机为太阳表邪不解，循经入腑，膀胱气化功能受损，水蓄下焦。水不下排，小便不利，治疗当化气利水，可用五苓散，方中茯苓与泽泻有通小便之功。桂枝与茯苓温化同用，可助水饮消退。白术补益脾气、燥湿利水。猪苓性寒，具有通淋利小便之功［7］。

3.2 水热互结证病机为肾阴亏损，热与水结，致小便短赤不利，可用猪苓汤清热、育阴、利水，方中泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水，滑石导热下行，阿胶咸寒润下，滋真阴之虚，五药合用，共奏清热利水育阴之功。

3.3 阳虚水犯证肾阳日衰，阳虚寒盛，可致水气不化，水停下焦，津不化气，则见小便不利，可用真武汤，此方适用于脾肾阳虚，水液内停的各类疾病［8］。方中熟附子与白术温肾健脾；生姜、茯苓利水气；芍药开痹。诸药共用，温阳利小便。

3.4 湿邪阻滞证湿热阻滞于中焦，湿不得下行，故小便不利，可用茵陈蒿汤治疗，方中茵陈蒿清热利湿，栀子苦寒，可利小便，大黄与栀子、茵陈蒿相配，祛湿利小便［9］。

4 小结

综上可以看出，张仲景治疗小便异常，多用温阳利水药物，从脾、胃、肺论治，常用方剂类型如下。

4.1 柴胡汤类《伤寒论》中治疗小便异常的柴胡汤类方剂有小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤。此类方剂可使少阳得和，枢机得利，阳生津布，小便得利。

4.2 承气汤类仲景认为，阳明胃热炽盛，损伤脾阳，转运津液功能紊乱，故见小便频数而量少。《伤寒论》治疗此类小便异常的方剂为大承气汤、小承气汤和麻子仁丸。三方共有药味为厚朴、枳实和大黄，大黄苦寒，可攻下湿热，推陈出新；厚朴行气除痞；枳实下滞消痞，三药合用，胃热炽盛得消，脾转运津液的功能恢复，大便得通，小便恢复正常。

4.3 苓芍类苓芍类方剂以茯苓和芍药为主药，茯苓淡渗利水，芍药除血痹，利小便，益气。常用方剂为真武汤与桂枝去桂加茯苓白术汤。两方除共有茯苓和芍药以外，还有白术和生姜，白术燥湿健脾以制水，生姜宣发肺气，助茯苓、白术以利水。

4.4 苓桂类此类方剂以茯苓和桂枝为主，两药配伍，可用于治疗水气病。《伤寒论》提到的治疗小便异常的苓桂类方剂为五苓散，可通阳化气以利水道，外窍通利则下窍亦利。