赵洁，喻蓉，刘畅

1.湖南省脑科医院，湖南 长沙 410007；2.长沙市第一医院，湖南 长沙 410011

近年来，创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）在日常生活中越来越常见，有数据表明，急性重度颅脑损伤是发达国家青壮年伤残致死的首位病因［1］。该病病程进展快，短时间内造成脑组织水肿，颅内压急剧升高，局部脑组织缺氧缺血，可进一步导致继发性脑损害的发生［2－3］，临床致死率及致残率极高，且可伴有精神障碍，给家庭及社会带来沉重经济负担。目前，治疗TBI的方法主要有改善循环、抗自由基、扩张血管和营养神经等药物保守治疗或外科骨瓣减压术、血肿清除术［4］。有研究表明，颅脑损伤早期针灸辅助治疗能够提高重型脑外伤患者促醒率，缩短所需时间，但其具体机理尚不清楚［5］。临床上广泛应用头颅CT检查指导脑损伤的临床治疗、疗效评价以及预后预判［6］。有研究表明，颅脑CT下大脑中线移位及脑干结构受损的患者，格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）低，其预后差［7－8］。环池形态改变越小，患者预后越好。本研究探讨电针对颅脑外伤昏迷患者GCS评分、GOS分级和CT下脑部影像学变化的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年12月至2019年4月本院收治的重度颅脑损伤昏迷患者60例，所有患者GCS评分3～8分、受伤后6 h以内入院、开始接受治疗距受伤12 h以内，并经颅脑CT及MRI检查明确诊断为硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤及颅骨骨折等。按照随机数字表法将患者分为对照组及电针组，每组30例。两组患者性别、病程、年龄、治疗前GCS评分经统计学分析处理差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组重型颅脑外伤昏迷患者一般资料比较 例

1.2 病例纳入标准①由外伤所致颅脑损伤患者，年龄15～55岁；②确诊为创伤性颅脑损伤；③经神经外科治疗或颅内血肿清除减压术后昏迷的患者；④治疗前GCS评分为3～8分；⑤受伤后6 h以内入院，开始接受治疗距受伤12 h以内；⑥既往否认有脑AVM、脑肿瘤等基础脑部疾病。

1.3 病例排除标准既往有颅脑损伤史、脑卒中史或其他颅内占位病史、脑炎史等；外伤前有精神病史或吸毒长期酗酒史；有电针禁忌症者。

1.4 治疗方法对照组给予常规治疗，包括降颅内压、止血、脱水、抗感染、改善脑组织循环、促进脑组织代谢、营养神经、维持水电解质平衡，对有躁动、肌颤者，适当予以镇静剂，共治疗14 d。

电针组在对照组治疗的基础上加用电针治疗。取穴：百会、风府透哑门、人中、合谷、涌泉。水沟穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，强刺激手法，以双目盈泪或眼球湿润为度，刺肢体穴位时以该侧肢体抽动为度。使用G－6805低频脉冲治疗仪，连续波模式，频率1～50 Hz，针刺强度以局部肌肉抽动为度，时间30 min，每日治疗1次，共治疗14 d。

1.5 观察指标治疗前后及治疗后1个月分别进行以下评定：①GCS评分：根据GCS昏迷量表［9］评分标准进行评分，包括睁眼、语言、运动能力。睁眼：自发睁眼为4分；能通过语言呼唤睁眼为3分；通过疼痛刺激睁眼为2分；无睁眼为1分。语言：正常交谈为5分；言语错乱为4分；只能说出（不适当）单词为3分；只能发音为2分；无发音为1分。运动：按吩咐运动为6分；对疼痛刺激产生定位反应为5分；对疼痛刺激产生屈曲反应为4分；异常屈曲（去皮层状态）为3分；异常伸展为2分；无反应为1分。最高分15分，3～8分为昏迷，分值越低表示颅脑损伤越严重，10分以上（包括10分）判定为苏醒。②格拉斯哥预后分级（glasgow outcome score，GOS）：治疗后1个月，采用GOS评分评定康复疗效，判定电针治疗的远期疗效。GOS预后分级标准［10］：死亡为1分；植物生存为2分；意识清醒为3分。重度残疾，需要他人照料日常生活为3分；轻度残疾，在保护下可独立生活为4分；恢复良好，或有轻度缺陷，但能正常生活为5分。③CT下中线移位及环池形态：入选的60例TBI患者均于入院时用飞利浦64排螺旋CT行颅脑扫描，客观反映其中线移位（脑中线结构移位）情况。以室间孔为准平面测量，中线移位的距离为颅内腔长度的一半减去侧颅骨偏移到透明隔的距离，移位＞10 mm者预后差，移位5～10 mm者预后一般，移位＜5 mm者预后好［11］。从中脑水平测量两侧环池的宽度，精确至0.1 mm，测量结果取其中较宽的一侧作为测量值。有研究显示，环池宽度＞3 mm者预后优于＜3 mm者［12］。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件对本研究中的数据进行分析，采用两独立样本t检验进行组间比较，采用Pearson相关分析法分析一个月GCS后评分、GOS评分与中线移位、环池的P值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颅脑外伤昏迷患者治疗前后GCS评分比较具体结果见表2。

表2 两组颅脑外伤昏迷患者治疗前后GCS评分比较 （±s，分）

表2 两组颅脑外伤昏迷患者治疗前后GCS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组同期比较，*P＜0.05

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2.2 两组颅脑外伤昏迷患者治疗前后GOS分级比较由图1可知，两组治疗后1个月GOS分级比较，电针组恢复良好、轻度残疾患者数多于对照组（P＜0.05），电针组重度残疾患者少于对照组（P＜0.05），有统计学意义。

图1 两组颅脑外伤昏迷患者治疗后1个月格拉斯哥预后分级比较

2.3 两组颅脑外伤昏迷患者治疗后1个月中线移位情况比较两组患者治疗后1个月中线移位情况比较，电针组优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组颅脑外伤昏迷患者治疗后1个月中线移位情况比较 例

2.4 两组颅脑外伤昏迷患者治疗后1个月GCS评分、GOS评分、中线移位的Pearson相关性分析具体结果见表4。

表4 两组颅脑外伤昏迷患者治疗后1个月GCS评分、GOS评分、中线移位的Pearson相关性分析

2.5 两组颅脑外伤昏迷患者治疗后1个月环池形态变化情况比较两组患者治疗后1个月环池形态变化情况比较，电针组较对照组环池变化少（P＜0.05），见表5。

表5 两组颅脑外伤昏迷患者治疗后1个月环池形态变化情况比较 例

2.6 两组颅脑外伤昏迷患者治疗后1个月GCS评分、GOS评分、环池形态的Pearman相关性分析经电针治疗1个月后，GCS评分及GOS评分越高，环池改变形态越不明显（P＜0.05），差异有统计学意义，见表6。

表6 两组颅脑外伤昏迷患者治疗后1个月GCS评分、GOS评分、环池形态的Pearman相关性分析

3 讨论

当颅脑遭遇重度损伤时，大量神经细胞会因为脑组织受到强烈冲击而坏死，从而引发大脑缺血缺氧、神经细胞死亡、脑水肿，导致患者失去意识，甚至死亡。有效且及时的预估与针对性治疗对抢救患者的生命及患者康复后生活质量的提升尤为重要。目前，国际上常使用GOS评分、GCS评分对患者的行动能力及精神状态进行评估，通过患者的外部表现来判断患者的病情往往不够准确。CT作为一种创伤性脑损伤的检查方法，具有快捷、客观等特点，是其诊断的首选方法、金标准［13］。这种方法能够直观显示颅内血肿以及脑池、脑室受压情况。CT图像上显示，环池形态变化与中线移位能够较为直观显示脑颅压力的变动，这对患者情况的预估、治疗方案的制定以及预后评估具有重大意义。

电针是将传统针灸连接电针仪，通过输出的脉冲电流，经毫针刺激腧穴，从而调整人体平衡［14］，是现代中医特色理疗方法。颅脑外伤属于中医学“头部内伤”范畴，病位在脑。颅脑外伤后，脑髓受损，血溢脉外，气机受阻，致清阳不升，浊阴不降，清窍被蒙，进而导致元神失养，神机失用，故昏迷不醒。百会、人中、风府、哑门、合谷、涌泉等穴位有行气活血、通窍醒脑作用，联通任督二脉，可以促进气血运行，开窍醒神。许多学者的研究表明，针灸对颅脑外伤昏迷的患者有辅助治疗作用，因此，针灸是颅脑损伤后昏迷患者的重要促醒手段之一［15］，但其机理暂不清楚。本研究在常规治疗的基础上联合针刺百会、人中、风府透刺哑门、合谷、涌泉，治疗后患者GCS评分及治疗后1个月GOS分级中良好患者例数均高于常规治疗，与国内学者研究结果相似［16－17］。

颅脑损伤后颅内压力改变，导致脑组织中线移位、环池受压闭塞等脑组织移位。脑组织移位后，再次压迫周围神经和血管，影响脑脊液循环，使颅内压再次升高，最终可能导致脑疝形成。因此，动态监测中线移位及环池形态改变，对颅脑损伤病情的预判具有非常重要的意义。本研究提示，经电针辅助治疗后CT下中线移位明显减少，环池形态改变明显减少，其GSC评分、GOS评分均明显提高，表明电针能促进重型TBI昏迷患者觉醒，改善其预后，提高生活质量，可能与其减少颅内中线移位及环池形态改变有关，但其具体机制有待进一步深入研究。