孙鹏飞

（运城第一医院 心脏大血管外科，山西 运城 044000）

0 引言

伴随着我国人民生活质量不断提升，各种疾病的发生率也明显增加，尤其是冠心病，冠心病作为心血管疾病，对人们身体健康造成了极大伤害[1]。冠状动脉搭桥手术是通过患者自身血管于升主动脉或者其分支和病变远端冠状动脉间建造一个旁路“桥”，让主动脉血液绕过血管狭窄处，使其直接灌注至狭窄远端处，最终让心脏恢复一定功能[2]。经过大量的临床实践研究，冠状动脉搭桥手术在临床上广泛应用，随着手术技术水平的提高，术后并发症发生率降低，手术效果也越来越被广大患者接受，并且对于伴随有心力衰竭，糖尿病，肺功能以及肾功能不全的患者，手术风险也大大降低。但在实际进行手术过程中，必须要阻断患者的正常血液循环，因此需要重新建立新的血液循环，以保证各脏器器官的正常运转工作。比较体外循环冠状动脉旁路移植术与非体外循环冠状动脉旁路移植术，后者可以降低术后左室功能不全发生概率，使得手术住院时间缩短，在一定程度上缓解患者经济压力，但是也有着一定不足，如血流动力学改变等[3]。在本次研究中主要对比体外循环、非体外循环下冠脉搭桥手术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾性分析2018年12月至2020年12月运城第一医院进行体外循环、非体外循环下行冠脉搭桥手术患者数据资料，体外循环下行冠脉搭桥手术患者为A组（90例），非体外循环下行冠脉搭桥手术患者为B组（90例）。A组男46例，女44例，年龄在45～78岁，平均（61.5±4.3）岁，合并疾病有高血压、糖尿病，各40例、23例。B组男48例，女42例，年龄在45～75岁，平均（60.5±4.1）岁，合并疾病有高血压、糖尿病，各42例、23例。将上述信息输入统计学软件中进行对比，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A组：体外循环下行冠脉搭桥手术：首先在患者的胸骨正中处进行切口，并将乳内动脉和大隐静脉取出。之后予以患者浅低温处理，并行全身肝素化，剂量3 mg/kg，将全血凝血时间激活之后，注意躲避升主动脉钙化处，于升主动脉与右心房双腔管插管，以此建立体外循环，之后将患者的主动脉阻断，通过升主动脉根部以顺行性方式进行灌注或者加冠状静脉窦实施灌注含血冷心脏停搏液（比例为1∶4），起到保护心肌作用，除了左内乳不进行动脉吻合前降支外，其他桥血管以序贯式自远心端向近心端进行吻合，在侧壁钳下在主动脉进行吻合，先进行腔内注水排气，然后再打结。

1.2.2 B组：非体外循环下行冠脉搭桥手术：首先在患者的胸骨正中处进行切口，并将乳内动脉和大隐静脉取出。之后进行半量肝素化处理，剂量1 mg/kg，使患者的心率维持70次/min，并采用β受体阻滞剂控制心率，维持平均动脉70 mmHg左右，并安放心包牵引线，2～3根，将前降支进行显露温和处理。将全血凝血时间激活之后，在心表固定器下实施左乳内动脉至前降支吻合，于侧壁钳或者主动脉近端吻合装置下进行桥血管与主动脉近端吻合处理，使用血管夹将桥血管远端处夹住，将侧壁钳或者主动脉近端吻合装置开放，然后进行右乳内动脉、桡动脉或者大隐静脉与冠状动脉远端吻合处理，完成一个桥血管之后需要夹闭血管然后放血排气。

1.3 观察指标。①比较两组患者手术时间、ICU留观时间、呼吸机辅助时间、住院时间；②比较两组患者术前与术后4 h相关指标变化（包括肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐、射血分数、左室舒末径）；③比较两组患者术前与术后4 h时肾脏生化指标水平变化（包括尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶、肌酐清除率）。

1.4 统计学应用。数据分析采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验进行组间和组内数据的比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、ICU留观时间、呼吸机辅助时间、住院时间的对比。B组患者手术时间、ICU留观时间、呼吸机辅助时间、住院时间均低于A组，各数据间差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、ICU留观时间、呼吸机辅助时间、住院时间的对比（）

住院时间（d）A组 90 4.1±1.0 36.2±4.2 10.2±2.4 17.5±3.4 B组 90 2.4±0.8 24.7±3.4 7.3±2.2 12.3±2.9 t - 12.594 20.190 8.450 11.039 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05分组 例数 手术时间（h）ICU留观时间（h）呼吸机辅助时间（h）

2.2 两组患者术前与术后4 h相关指标变化的对比。两组患者术前肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐、射血分数、左室舒末径水平比较无差异P＞0.05；术后4 h时B组患者肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶、尿素氮、肌酐、射血分数、左室舒末径均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术前与术后4 h时相关指标变化的对比（）

分组 例数 肌钙蛋白（ng/mL） 肌酸磷酸激酶（U/L） B型尿钠肽（pg/mL） 射血分数（%） 左室舒末径（mm）术前 术后4 h 术前 术后4 h 术前 术后4 h 术前 术后4 h 术前 术后4 h A组 90 0.2±0.2 3.5±0.5 12.5±2.8 19.7±3.3 134.3±9.7 158.1±10.8 60.5±5.1 60.4±5.0 55.7±4.8 55.4±4.6 B组 90 0.3±0.3 3.2±0.4 12.4±2.7 17.9±3.1 134.0±9.5 113.0±8.7 60.7±5.3 57.4±4.9 55.4±4.7 51.4±4.4 t - 3.000 4.445 0.244 4.191 0.210 30.851 0.258 4.065 0.424 5.961 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术前与术后4 h时肾脏生化指标水平变化的对比。两组患者术前尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶、肌酐清除率水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4 h时B组患者尿素氮、肌酐、N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶、肌酐清除率改善优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术前与术后4 h时肾脏生化指标水平变化的对比（）

表3 两组患者术前与术后4 h时肾脏生化指标水平变化的对比（）

分组 例数 尿素氮（mmol/L） 肌酐（mg/dl） N-乙酰-β-D葡萄糖肝酶（U/L） 肌酐清除率（mL/min）术前 术后4 h 术前 术后4 h 术前 术后4 h 术前 术后4 h A组 90 4.2±1.1 7.4±2.3 48.5±4.3 110.4±8.6 3.2±0.4 70.5±5.8 105.5±8.1 99.7±7.6 B组 90 4.3±1.3 4.8±1.7 48.9±4.5 58.5±5.8 3.1±0.3 5.0±1.9 105.7±8.3 108.2±8.5 t - 0.557 8.624 0.610 47.466 1.897 101.812 0.164 7.072 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

目前临床治疗冠心病首选冠状动脉旁路移植术，通过手术治疗可有效改善心肌缺血、减轻心绞痛[4]。若患者出现超过1条的冠状动脉严重阻塞情况或者血液严重供应不足等情况，则需要对患者进行冠脉旁路移植手术或者直接对心脏旁路进行手术治疗。患者在进行心脏搭桥手术时需要切断患者心脏对全身供血，之后进行相应的搭桥手术治疗。冠状动脉旁路移植术中包括两种，一种为体外循环，一种为非体外循环[5]。体外循环是目前临床上最常用的手段，主要是在体外建立全新的血液循环特点，以保护机体的重要脏器器官进行正常的运转。有研究指出，在体外循环的过程中，无法保证血液的质量，且需要进行血液进行肝素化，虽然对患者具有一定的治疗效果，但是无法有效的保证安全性。冠状动脉搭桥手术中，相比较体外循环与非体外循环术式，后者可避免全身器官缺血再灌注损伤等并发症发生率，更利于主动脉硬化斑块稳定，更能减少微栓形成[6]。

伴随着体外循环技术与心肌保护技术的不断发展、提升，在体外循环下让心脏停止跳动并行冠脉旁路手术，已经成为临床常规术式[7]。体外循环是非生理性的一个过程，会引起各种并发症，也有研究显示在术后约50%～60%死于发生并发症，也就是说在避免因体外循环引起并发症的同时进行冠脉搭桥手术，可有效挽救患者生命[8]。近年来随着医疗技术水平的发展和进步，低温体外循环心脏停跳下冠脉搭桥手术取得了良好的治疗效果，但是随着人们对体外循环冠脉搭桥技术的深入认知，人们又把临床治疗的目光转移到心脏不停跳的非体外循环冠脉搭桥技术上。目前，临床上对于非体外循环冠状旁路移植术的适应证还有一定的争议，选择非体外循环冠状旁路移植术治疗时很大程度上受到外壳医师以及麻醉师对该术式的掌握情况以及医院的医疗器械是否可以满足需求上。通常来说，该术式不适用于弥漫性冠状动脉病变且血管口径较小，有钙化的患者，或者需要进行内膜剥脱的患者；同时对于搬运心脏显露待吻合血管时，产生不可逆转血压下降以及严重心律失常患者不适用；另外对于需要切开心脏，比如室壁瘤切除术以及二尖瓣置换的患者不适用。非体外循环冠状旁路移植术主要适用靶血管直径＞1.5 mm、无严重弥漫性血管病变患者，对体外循环有高危因素的患者为适用非体外循环冠状旁路移植术[9]。

体外循环与非体外循环冠状旁路移植术技术有着很大不同，体外循环因阻断升主动脉来让全身处于缺血状态，而非体外循环是压迫、切开冠脉及阻断冠脉血流循环让局部出现心肌缺血情况，因此非体外循环的手术原则是尽量减少局部心肌缺血时间、范围，手术过程中，目标血管暴露出来，并稳定血流动力学稳定是治疗成功关键，因此需要手术医师与麻醉师密切配合[10]。麻醉作为非体外循环冠状动脉旁路移植术的重要部分，与体外循环手术相比的要求更高，在费体外循环手术中，麻醉医师必须积极主动的维持好机体的血流动力学稳定性和心率的正常。在进行非体外循环冠状动脉旁路移植术时需要将心脏搬动以达到良好的手术视野暴露，在搬动的过程中必然会对血流动力学产生影响，因此需要麻醉医生的密切配合，才能安全的将手术进行下去。非体外循环冠状动脉旁路移植术可以有效的避免体外循环引起的全身弥漫性多器官炎症反应，进而减少对机体心脑肺肾等器官功能的损伤，同时可以减少对机体凝血功能的影响，同时具有和体外循环相当的治疗效果[11]。体外循环手术时，由于低温和心肺循环的停止，导致机体出现心肌缺血，缺氧和再灌注损伤情况，对心肌产生严重的损伤，影响患者术后的心功能恢复，而非体外循环手术可以有效的避免上述情况的发生，最大程度上降低心功能的损伤。

综上所述，比较体外循环、非体外循环下冠脉搭桥手术临床疗效，非体外循环取得效果更佳。