刘见

(中钢武汉安环院绿世纪安全管理顾问有限公司 武汉 430081)

0 引言

HFACS(Human Factors Analysis and Classification System)即人为因素分析和分类系统，由夏佩尔和维格曼提出，从公司安全管理各层面描述了影响事故的人为因素，现已被广泛应用于交通、医疗、电力、建筑、矿山等行业事故的人为因素分析并取得了很多有价值的成果[1-3]，但在冶金行业事故分析中很少见。煤气事故是钢铁冶金企业安全生产事故防控的重点，人为因素是主要的事故致因因素，而之前较少针对煤气事故的人为因素进行系统的分析。本文首次将HFACS模型应用于我国冶金行业煤气事故的分析中，得出了煤气事故的主要人为因素，希望在煤气事故防控方面提出更有效的参考建议。

1 HFACS模型

人为因素分析和分类系统(HFACS)是从瑞士奶酪模型发展而来，后者认为人的不安全的行为与公司各层面的人为因素有关，包括行为的前提条件、监督、组织，每一个层面相当于一片奶酪，危险如同通过这4片奶酪漏洞形成的“事故机会弹道”，从而导致事故[2]。HFACS模型进一步细化了这4个层面的因素，以使该模型能更直观的用于分析事故的各类致因因素。模型框架见图1 。

从图1可见，HFACS模型是一种分析人因因素的系统化方法，反映了引起事故发生的从个人层面到企业层面的各方面的人为因素，该框架也与我国冶金企业常见的安全管理组织结构一致，包括个人、班组或车间、安全监管(安全管理人员或领导监督层)、厂级或公司级层面。另外，非人为因素，如设备缺陷、防护设施不足等原因在HFACS模型的“环境因素”中也能反映。……