樊 锐，赵 钢，石 斌，沈 健，戴晓勇，任圣洁

1.同济大学附属杨浦医院急诊科，上海 200090；2.上海交通大学附属第六人民医院急诊科， 上海 200233；3.同济大学附属杨浦医院检验科，上海 200090

脓毒症是一种由感染或非感染病因引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，可造成多组织器官损伤乃至衰竭，是引发急诊患者死亡的重要原因，有数据显示急性脓毒症的病死率可高达30%～50%[1]。急性脓毒症患者的病情进展迅速，通常需要入住重症监护病房(ICU)，而脓毒症成功治疗的关键在于是否能尽早进行诊断及快速选择有效的治疗方案。生物标志物有助于临床制订治疗策略和评估预后，因此探寻有效的生物标志物，提高患者诊断准确性，对急性脓毒症患者的临床治疗至关重要[2]。本研究通过分析急性脓毒症患者血液可溶性CD14亚型(sCD14-st)和可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(suPAR)水平变化，分析其对脓毒症患者早期诊断和预后评估的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年12月同济大学附属杨浦医院急诊科收治的临床诊断为急性脓毒症的患者160例。排除妊娠、合并慢性重要脏器功能不全及入院后24 h内死亡的患者。根据血培养结果将160例患者分为血流感染组(124例)和非血流感染组(36例)。其中，血流感染组男74例，女50例；年龄27～72岁，平均(54.8±13.4)岁；非血流感染组男19例，女17例；年龄23～77岁，平均(55.6±15.1)岁。血流感染组和非血流感染组患者年龄、性别构成等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。以28 d为观察期，根据患者预后情况将血流感染组分成生存组(75例)和死亡组(49例)。本研究经医院伦理委员会批准(编号：LL-2018-DZX-CX-017)，患者及其家属均自愿参与本研究，且签署知情同意书。

1.2方法 应用抗菌药物前，采用真空采血管采集所有患者空腹静脉血4 mL，4 000 r/min离心5～10 min，取上层血清备用。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清sCD14-st和suPAR水平，采用免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)，采用化学发光法检测PCT水平。使用仪器配套试剂盒进行检测，所有操作严格按照使用说明书要求进行。采用急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ评分)对入院当日患者的病情严重程度进行评估。记录所有患者治疗28 d的预后情况。分别比较各组血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平，分析上述指标与APACHEⅡ评分的相关性，以及对脓毒症血流感染的早期诊断作用。

2 结 果

2.1非血流感染组与血流感染组患者各项指标比较 血流感染组患者血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平及APACHE Ⅱ评分均显著高于非血流感染组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 血流感染患者与非血流感染患者各项指标比较

2.2血流感染患者生存组与死亡组各项指标比较 血流感染患者中，死亡组患者血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平及APACHE Ⅱ评分均显著高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 血流感染患者生存组与死亡组各项指标比较

2.3血清 sCD14-st、suPAR、CRP、PCT与APACHEⅡ评分的相关性分析 Spearman相关性分析结果显示，sCD14-st、suPAR、PCT 与 APACHE Ⅱ评分呈正相关(r=0.619、0.585、0.773，P=0.019、0.026、0.003)，CRP与APACHE Ⅱ评分无明显相关性(r=0.216，P=0.308)。

2.4血清sCD14-st、suPAR、CRP及PCT对脓毒症血流感染早期诊断的作用 血清sCD14-st、suPAR、PCT水平对脓毒症血流感染早期诊断具有较好的预测价值(P<0.05)，而CRP无明显预测价值(P>0.05)。血清suPAR和sCD14-st的ROC曲线下面积(AUC)大于PCT，提示其诊断价值优于PCT。见表3。

表3 各项指标的 ROC 曲线分析结果比较

3 讨 论

脓毒症可引起严重的SIRS，是导致患者死亡的重要原因。但研究显示，并非所有的SIRS都是由脓毒症导致的，而临床普遍认为血培养获得阳性结果是诊断脓毒症的金标准，但由于受抗菌药物的应用、采血时间和部位及采血量等因素影响，血培养假阴性率高，且血培养耗时长容易延误病情，影响治疗方案的制订[3-4]。

血液学生物标志物的检测是临床诊断各类疾病的重要手段，目前应用于感染性疾病诊断的生物标志物较多，但都存在局限性，仍然需要探索更为理想的标志物。对于急性感染，血清CRP和PCT是经典的生物标志物，在脓毒症的诊断中应用广泛。其中，血清CRP水平在临床上一直被作为判断脓毒症严重程度和抗菌药物疗效的一项重要指标[5]，且CRP检测快速、价格低廉。但近年来越来越多的研究显示，手术创伤等非感染性刺激也可引起血清CRP水平升高，使其特异性较差[6]。PCT是由肝脏、肾脏及肌肉组织等的实质细胞和间质细胞分泌的，机体在细菌毒素的刺激下，可在2～4 h内检测到血清PCT水平明显升高，PCT是判断细菌感染的一项特征性生物标志物，其对细菌性感染的鉴别价值优于CRP[7]。但也有研究指出，一些非细菌感染的损伤(如创伤、大型手术、胰腺炎、肾损伤)也会导致血液中PCT水平明显升高，而且LICHTENSTERN 等[8]研究指出，PCT对脓毒症患者预后的评估作用有限，HEYLAND 等[9]研究数据显示，PCT指导脓毒症患者的临床治疗患者病死率降低不明显。因此，探寻更具时效性和准确性的生物标志物是临床医生迫切关注的问题。

近年来，一些研究报道指出检测血清sCD14-st和suPAR水平变化对脓毒症的诊断具有重要意义。细菌感染可诱导脂多糖、脂多糖结合蛋白、sCD-st形成复合物，这种复合物位于吞噬细胞的细胞膜。出现炎症时，这种复合物以可溶性形式进行裂解，并产生 sCD14-st 亚型。BEHNES等[10]研究指出，在败血症患者的发病早期可检测到血清sCD14-st水平明显升高，该研究发现重症脓毒症患者和感染性休克患者在入住ICU后的第1 天、第3天及第8天，sCD14-st水平有明显变化，提示其对疾病的诊断价值明显优于PCT、IL-6、CRP及白细胞计数(WBC)；肖婷[11]也指出，sCD14-st在儿童脓毒症的诊断价值优于WBC、CRP、PCT等指标，是儿童脓毒症患儿早期诊断和病情评估的实验室指标之一，且联合APACHE-Ⅱ评分，可监测脓毒症患儿的病情。万红虹等[12]归纳了近年来相关的研究报道，指出sCD14-st对脓毒症的早期诊断和预后判断具有较好的应用价值。赵元明等[13]研究发现，血清sCD14-st水平与血培养结果高度相关，在诊断脓毒症的准确性方面优于PCT和CRP，可作为诊断脓毒症的早期指标。suPAR是一种细胞表面信号受体，参与细胞免疫的黏附、迁移、血管生成、纤维蛋白溶解以及细胞增殖的过程，其血清水平能反映免疫系统的激活，在出现炎症刺激时，suPAR通过蛋白酶的作用从细胞表面脱落，形成suPAR，从而血清水平升高。曾勉等[14]研究指出，脓毒症患者血清suPAR水平明显升高，与病情严重程度相关，suPAR联合PCT检测可提高脓毒症的诊断效能。闵安[15]的研究也发现，血清suPAR水平对患者术后脓毒症的发生有一定的早期预测价值，对脓毒症的严重程度也有一定的评估作用。但suPAR在脓毒症中的应用研究报道不多，需要进一步研究。

由于血流感染是引起急性重症脓毒症的重要原因，因此快速鉴别是否发生了血流感染并为急诊脓毒症患者制订准确的治疗方案至关重要。本研究在国内外研究报道的基础上，将急诊收治的脓毒症患者根据血培养结果分为血流感染组与非血流感染组，根据患者的预后情况将血流感染患者分为生存组与死亡组，比较了不同分组情况血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平变化情况，结果显示血流感染组患者的血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平均显著高于非血流感染患者，血流感染死亡组的血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平显著高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步分析上述指标与APACHEⅡ评分的相关性结果显示，sCD14-st、suPAR、PCT 与 APACHE Ⅱ评分呈正相关，而CRP与 APACHE Ⅱ 评分无明显相关性。本研究结果还发现血清sCD14-st、suPAR和PCT水平对脓毒症血流感染早期诊断具有较好的预测价值，而CRP无明显预测价值，血清suPAR和sCD14-st的ROC曲线AUC大于PCT，提示其诊断价值优于PCT。

综上所述，检测血清sCD14-st和suPAR水平有助于鉴别脓毒症患者是否发生血流感染，对脓毒症患者的病情严重和血流感染患者的预后判断具有较好的评估作用，值得推广使用。但仍需要大样本量的前瞻性研究来证实这些指标的在脓毒症患者中的应用价值。