马琳琳 董娜 于鑫

目前,随着我国入口老龄化的加剧,临床宫颈癌发病率逐年上升,且手术治疗成功率越来越高［1］。全子宫切除是早期根治性治疗子宫内膜癌等恶性肿瘤的主要临床手术方法,其可以达到根治大多数早期患者的目的,但临床手术会对患者盆底组织造成损伤,导致患者发生尿潴留和膀胱刺激等,由于女性生殖系统支配着阴道和子宫的神经［2］。全子宫切除会损伤患者神经,而引起膀胱功能下降,导致尿潴留及尿路并发症等［3］。据临床文献报道,患者子宫切除后的膀胱功能障碍率高达54.8%～62.7%［4］。目前临床对术后尿潴留的康复方法尚不理想。研究发现,对全子宫切除术采取体位和活动指导,能减少尿潴留的发生率,减少患者因反复导尿而失去信心的情况［5］。作者对全子宫切除患者进行体位和活动指导,为临床研究提供理论依据,以验证系统疗效,观察分析有效的临床康复方案,全文如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019 年12 月～2020 年12 月在大连市妇幼保健院的进行术后恢复的60 例进行完全子宫切除术患者,随机分为试验组和对照组,各30 例。对照组年龄42.40～59.40 岁,平均年龄(53.80±3.80)岁。试验组年龄43.50～59.90 岁,平均年龄(54.90±3.81)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：患有子宫肌瘤、宫颈增生、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜癌、子宫脱垂或功能性出血,符合全子宫切除术切除指征的患者。其中宫颈癌和子宫内膜癌的患者,还要进行盆腔淋巴结切除术,患者知情同意本研究,并签署知情同意书。排除标准：术前患者存在膀胱功能障碍等疾病；存在严重器质性疾病；以及精神障碍、依从性低的患者；营养不良和凝血功能不全的患者；不能参与研究的患者。

1.3方法 对照组按照妇科常规康复方法,指导患者饮食,测量生命体征,提取各种检查标本,加强患者术后引流管和导尿管看护,包括术后更换反流引流袋,患者导尿期间加强会阴清洁,每天清洗外阴,并指导患者多喝水,避免感染尿路感染。试验组在对照组的基础上加强体位和活动指导。指导患者收缩会阴肛门括约肌,引导患者自觉想象肛门收缩方式,几秒钟后借助大脑控制肌肉慢慢放松,收缩,反复训练,直到患者可以自由控制会阴肛门括约肌。引导患者对腹部进行放松训练,收缩腹肌时给膀胱和盆底加压,增强患者膀胱压力,从而促进尿液的排出,根据患者身体状况逐步增加训练强度,经常与患者沟通,督促患者坚持训练。引导患者进行排尿运动,即每次排尿分多次完成,经过间歇排尿训练膀胱内外括约肌、逼尿肌的协调能力。指导患者加强腹肌训练,患者在坐姿上微微抬起,帮助患者进行腹部放松训练,并注意在收缩过程中注意力在盆底。患者仰卧,臀部肌肉收缩,肛门抬高,尿道、阴道、肛门收缩,收缩3 s 后慢慢放松,20 s 后重复上述动作,进行凯格尔运动5 次/d。

1.4观察指标及判定标准 比较两组治疗后膀胱功能恢复情况、并发症发生情况、临床满意情况、盆底肌力分级。具体方法为两组患者均于术后恢复后拔除导尿管,自行排尿。患者排尿后采用无菌技术测定残余尿量及患者膀胱功能。膀胱功能比较两组患者膀胱充盈感、自主和完全排尿感。膀胱功能分为三级：一级为患者拔除导尿管后可自行排尿,残余尿量<30 ml；二级为患者拔除导尿管后的残余尿量在31～80 ml。三级为患者拔管后残余尿量81～100 ml。临床并发症：①尿潴留测定：患者术后7 d 有尿意时,观察两组患者排尿情况,排尿后用B 超估算残余尿量,如残余尿量>100 ml,或患者无法自行排尿为尿潴留,临床应留置尿管。②尿路感染：患者拔除尿管前取尿样进行培养,阳性结果诊断为患者尿路感染。③排尿困难：患者感到排尿费力,尿流小,尿量少,尿流中断或出现滴落。盆底肌力采用牛津髋关节量表(0HS)评定,分为1～4 级,一级为手指感觉不到患者阴道肌收缩。二级为感觉患者阴道肌不完全收缩,持续1 秒,重复2 次。三级为患者感觉阴道肌出现持续2 s,重复2 次以上完全收缩。四级为感觉患者阴道肌完全收缩,持续3 s 以上、重复3 次以上,患者盆底肌大于二级正常。比较康复满意度。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗后膀胱功能恢复情况比较 试验组治疗后膀胱功能分级优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后膀胱功能恢复情况比较 ［n(%)］

2.2两组并发症发生情况比较 试验组并发症发生率6.67%低于对照组的36.36%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较［n(%)］

2.3两组临床满意情况比较 试验组临床总满意率为96.67%,高于对照组的73.33%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床满意情况比较 ［n(%)］

2.4两组盆底肌力分级比较 试验组盆底肌力分级优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组盆底肌力分级比较［n(%)］

3 讨论

膀胱及复杂的神经反射相互作用形成排尿过程,膀胱周围结构的任何改变,以及患者神经反射弧损伤,都会引起患者排尿困难［6］。子宫切除术是治疗部分严重妇科疾病的一个有效方法,但术后容易造成如尿潴留和排尿困难等膀胱功能障碍,增加了患者的经济负担,降低了患者的生活质量［7］。全子宫切除术后患者膀胱及输尿管下段神经被部分切除,同时部分患者切除了尿道内副交感和交感神经,或膀胱旁组织和部分盆腔淋巴结,其导致患者膀胱内外神经纤维受损,膀胱功能紊乱［8］。患者子宫以及其组织和部分阴道切除后,膀胱失去支撑导致患者排尿无力,同时手术使膀胱附着的阴道壁大面积分离,引起神经血管大范围损伤,导致患者出现膀胱收缩功能障碍,患者排尿姿势改变,引起其心理不适、同时由于患者害怕手术伤口裂开以及疼痛等因素,使用镇静药降低膀胱组织肌张力,引起尿潴留,尿管引起的尿道水肿可能导致患者膀胱充盈减弱,导致尿潴留［9］。故应该在术后加强活动指导,其是预防膀胱功能障碍的有效途径。作者对全子宫切除患者进行体位和活动指导,结果提示体位和活动指导有效降低子宫切除术后患者膀胱功能障碍,增强患者膀胱容量,提高膀胱肌力,能有效增强盆底外肌的收缩力,有效补偿由于手术引起盆底肌肉无力,促进术后排尿,减少尿潴留和压力性尿失禁。体位和活动指导中尿道的收缩能刺激膀胱肌,增强膀胱压力和持续时间,促进膀胱功能的恢复,同时锻炼盆底肌,有助排便［10］。指导对膀胱功能影响较小,不受临床条件的限制,在锻炼过程中要加强临床监督,纠正患者运动方法,根据患者个体适应性,采用不同持续时间活动指导,有针对性的增强盆底肌的收缩,改善患者盆腔组织的血液循环,促进膀胱表面创伤的愈合,提高依从性,缩短留置导尿时间,降低尿路感染的发生率。

综上所述,对进行完全子宫切除术患者,体位和活动指导的临床效果显著,值得临床推广。