颜 铭 刘 东 刘 翔 李京霞 焦世华 汤芹芹 李远东

成都市第二人民医院疼痛科，四川成都 610015

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症[1]。该病带来的剧烈疼痛严重影响患者的日常生活，明显降低患者的生活质量。硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）是控制PHN的有效手段之一，既往研究多单独应用酰胺类局部麻醉药物[2-3]，也有研究认为联合阿片类药物用有较好的治疗PHN的效果[4]，但作为非对照试验不能充分证明其优势。本研究将2015年5月至2018年3月在我院就诊的90例PHN患者进行随机分组对照研究，比较应用利多卡因、舒芬太尼不同配伍PCEA治疗PHN的疗效及不良反应，以指导临床PCEA药物的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由我院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属均签署知情同意书。选取2015年5月至2018年3月就诊于成都市第二人民医院疼痛科的PHN患者90例展开前瞻性研究，用计算机生成的随机数字排序法将90例PHN患者分成三组，每组各30例：利多卡因组（L组）、舒芬太尼组（S组）、利多卡因联用舒芬太尼组（C组）。

纳入标准：①年龄＞18周岁；②带状疱疹后疼痛病程＞1个月；③疼痛平面位于胸段神脊神经支配区域；④疼痛视觉模拟评分（numeric rating scale，NRS）≥ 4分。

排除标准：①凝血功能障碍；②穿刺部位存在感染；③对任一研究使用药物过敏者。

1.2 方法

患者入院后完善相关术前检查，均给予营养神经、改善微循环、加巴喷丁（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20040527）（1800 mg/d）抗神经痛等基础处理，治疗贯穿整个观察期。选择与疼痛分布区域神经支配相对应的椎间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，硬膜外穿刺成功后，置入硬膜外导管3 cm，注入测试剂量1%利多卡因（石药银湖制药有限公司，国药准字 H14024045）2 ml，观察 15 min，若患者疼痛区域疼痛减轻或麻木，妥善固定硬膜外导管，注入复方倍他米松注射液（杭州默沙东，国药准字J20080062） 1ml，连接容量为200 ml的自控镇痛泵（上海博创BCDC-200）。

泵内药物组成：L组选择50 ml 2%利多卡因+150 ml生理盐水。S组选择200 μg/4 ml舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）+196 ml生理盐水。C组选择50 ml 2%利多卡因+200 μg/4 ml舒芬太尼+146 ml生理盐水。镇痛泵初始设置：持续剂量（2 ml/h），追加剂量（2 ml/次），锁定时间（15 min）。每日根据前一日追加总量及NRS评分调整持续剂量，PCEA一周后停药拔除导管。若1周治疗后患者疼痛仍未缓解则结合患者的具体情况给予调整镇痛泵的使用时间。

1.3 观察指标

比较三组性别、年龄、体重、病程，记录治疗前（T0），治疗后 3 d（T1）、治疗后 1 个月（T2）NRS 评分，治疗前、治疗后1个月简明疼痛评估量表（brief pain index，BPI）[5]第 9项中过去24 h内疼痛对日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与人关系、睡眠及生活兴趣的影响，0代表无影响，10代表完全影响，统计各项分数，Cronbach'sα为0.8，可信度较高。同时对治疗过程中出现的不良反应进行记录。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

三组患者性别、年龄、体重、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 三组患者NRS评分比较

三组T0、T1、T2相同时间点的NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且三组T1、T2的NRS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者NRS评分比较（，分）

表2 三组患者NRS评分比较（，分）

注：与组内T0比较，*P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 L 组 30 5.77±1.01 2.69±0.7* 1.78±1.09*S 组 30 6.22±0.94 2.83±0.94* 2.22±1.22*C 组 30 6.31±1.11 2.21±1.24* 1.69±1.25*F值 1.365 1.545 1.144 P值 0.290 0.211 0.338

2.3 三组患者治疗前、治疗后1个月BPI第9项各指标比较

三组BPI第9项中过去24 h内疼痛对日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与人关系、睡眠及生活兴趣的影响比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组治疗后1个月BPI第9项中过去24 h内疼痛对日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与人关系、睡眠及生活兴趣的影响均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），三组间各时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

图1 三组患者治疗前、治疗后1个月BPI第9项各指标比较注：与同组治疗前比较，＊P＜0.05

2.4 三组患者药物不良反应比较

L组未出现不良反应，S组、C组均出现不同程度的轻度不良反应，主要为恶心、头晕，偶见呕吐、耳朦、便秘、尿潴留及瘙痒；三组均未出现局部感染、神经损伤、运动阻滞、呼吸抑制等严重不良反应。三组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者药物不良反应比较[n（%）]

3 讨论

PHN发生机制复杂，目前尚不完全明了，涉及外周及中枢敏化，一般认为其持续性疼痛的主要机制在于中枢敏化，是由脊髓及脊髓以上水平神经结构和功能的改变，包括电压门控钙离子通道α2-δ亚基及钠离子通道表达上调、抑制性神经元的功能下降、支持细胞的坏死等病理生理改变引起的，同时还有炎性反应、去传入、交感神经功能异常等参与其中[1]。复杂不明的机制，导致该病治疗极其棘手，药物治疗是主要治疗方式，专家共识推荐一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5%利多卡因贴剂。近年来选择性背根神经节脉冲射频术、脊髓电刺激等治疗方式也取得了较好的临床疗效[6-7]。

PCEA是一种良好的镇痛方法，2000年Tsai等[8]应用PCEA治疗带状疱疹性神经痛，取得了较好的疗效。该技术镇痛效果确切、节段性好，具有允许患者自行给药，用药剂量个体化，避免了血药浓度剧烈波动，真正做到用药及时、迅速等优点。但硬膜外导管不易保留，也不能长时间保留时期是其不足之处[9]。本研究未出现局部感染、神经损伤、运动阻滞、呼吸抑制等严重不良反应，证明了院内PCEA治疗的安全性。

PCEA常用药物主要为以利多卡因、罗哌卡因、布比卡因为代表的酰胺类局麻药和以舒芬太尼、芬太尼为代表的阿片类药[10-12]。本研究中三组患者在接受了不同配伍药物的PCEA治疗后，疼痛均在3 d内得到了有效的控制。同时，PCEA也表现出较好的治疗效果，治疗后1个月三组患者的疼痛评分较治疗后3 d稳中稍降，虽然无统计学差异，但仍表明疼痛可能有逐渐缓解的趋势。且疼痛基本不影响患者的工作与生活，达到了预期的治疗目标。

利多卡因通过阻断电压门控钠离子通道[13]，上调受损的小的无髓（C纤维）和有髓（Ad-纤维）神经纤维的钠通道，减少经初级传入神经疼痛感受器发生的异常冲动，从而缓解疼痛[14]。有研究应用利多卡因静脉滴注治疗PHN，观察到头痛、头晕、乏力、嗜睡、窦性心动过缓、恶心呕吐等不良反应[4，15]。本研究中利多卡因组（L组）最大泵入持续剂量为0.5%利多卡因8 ml/h，未出现上述不良反应，且利多卡因组（L组）及利多卡因联用舒芬太尼组（C组）患者均未出现运动阻滞，体现出应用0.5%利多卡因PCEA具有极佳的安全性。使用利多卡因实施硬膜外神经阻滞方案是临床最常用PHN治疗方案，其治疗机制可能有：①于脊髓或者是背根神经节的PHN异常疼痛信号传导阻滞，可以有效阻断疼痛信号；②能够起产生交感神经阻滞作用，从而有效扩张局部疼痛区域血管，有效改善机体血液循环，有效缓解其疼痛感；③能够进行有效阻断交感神经和感觉神经元间功能联系。

舒芬太尼作为强力的阿片受体激动药，主要作用于μ受体，硬膜外使用可以作用于脊髓胶质区中的阿片受体，可产生显著的镇痛效应。此种给药途径的常见并发症是尿潴留和皮肤瘙痒，最重要的并发症是延迟性呼吸抑制[16]。本研究中，S组、C组出现了恶心、呕吐、头晕、耳朦、便秘、尿潴留、瘙痒等不同程度的阿片类药物不良反应。但经过对症处理，均得到控制及缓解，并未因不良反应中止治疗，治疗结束停药后症状均完全消失。

综上，单独使用0.5%利多卡因PCEA治疗躯干部PHN，与舒芬太尼及利多卡因联合舒芬太尼的用药镇痛效果相似，且减少不良反应的发生，有利于改善患者的早期舒适质量，是一种更为安全有效的治疗方式，值得临床选用。