刘 康 ，冯毅凡，田 道

(1.陕西中医药大学第二附属医院麻醉科，陕西 咸阳 712000；2.宝鸡市人民医院麻醉科，陕西 宝鸡 721000；3.陕西省荣誉军人康复医院麻醉科，陕西 华阴 714200)

腰椎融合术是将相邻阶段腰椎融合固定，以增强腰椎稳定性、改善患者预后常用的术式，主要用于腰椎失稳、侧弯、滑脱等骨科疾病治疗中。术后剧烈疼痛是腰椎融合术术后常见后遗症，也是影响术后康复进程及效果的重要因素。术后疼痛的有效控制，有助于早期下床活活动，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间[1]。临床常使用阿片类麻醉剂进行术后镇痛，但仍存在部分镇痛不足现象，且会引发头晕、呕吐、恶心等不良反应[2-3]。区域神经阻滞作为临床常用局部镇痛模式，不仅能为术中、术后提供良好镇痛效果，且能显著降低外科手术后诸多遗留病症，改善患者术后康复质量。脊柱胸腰段脊神经后支走行于由胸最长肌、多裂肌和髂肋肌所构成的胸腰筋膜内，支配背部相应节段皮肤和肌肉的感觉运动[4]。有关研究显示，向该间隙内注入一定剂量局麻药物，可在脊柱部位形成有效局麻面积，增强腰椎手术后的镇痛效果[5-6]。为减少老年腰椎融合术患者阿片类麻醉药物使用剂量，改善患者术后早期康复质量，本研究在43例老年腰椎融合术中引入胸腰筋膜平面阻滞麻醉，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月至2020年9月在本院接受腰椎融合手术治疗的老年腰椎管狭窄相关病症患者84例为研究对象。病例纳入标准：≥60岁；经临床X线片、CT或MRI检查确诊为腰椎管狭窄，且伴有失稳、侧弯、滑脱等；6个月保守治疗疗效欠佳或症状反复发作；无药物过敏史和凝血功能障碍；美国标准协会(American Standards Association，ASA)Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：存在腰椎和背部肌肉手术操作史；预穿刺部位皮肤破溃、感染；严重心、肝、肺和肾功能不全；合并非神经根性疼痛。随机硬币投掷法对84例患者分组。对照组41例中男26例，女15例；年龄60～80岁，平均(68.49±4.70)岁；体重指数(Body Mass Index，BMI)20.53～29.82 kg/m2，平均(24.91±2.16)kg/m2；病变和累及节段：L3～4节段8例，L4～5节段19例，L4～S1节段5例，L5～S1节段7例，L3～5节段2例。研究组43例中男25例，女18例；年龄61～77岁，平均(68.54±4.48)岁；BMI 18.76～33.45 kg/m2，平均(24.85±2.91)kg/m2；病变和累及节段：L3～4节段7例，L4～5节段23例，L4～S1节段6例，L5～S1节段5例，L3～5节段2例。两组上述基线资料间比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者均接受全麻。麻醉诱导：0.8 mg/kg罗库溴铵(国药准字H20093166)、0.25～0.3 mg/kg舒芬太尼(国药准字H20054172)、0.02 mg/kg咪达唑仑(国药准字H20153019)、1.8～2.0 mg/kg丙泊酚(批准字号：注册证号H20080440)；术中麻醉维持：0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼(国药准字H20143314)联合40～120 μg/(kg·min)丙泊酚静脉输注，监督静脉注射0.3 mg/kg罗库溴铵；手术结束前10 min静脉注射100 mg曲马多(国药准字H33021067)；术后患者自控静脉镇痛(Paient controlled intravenous analgesi，PCIA)：用生理盐水将100 μg舒芬太尼+10 mg托烷司琼(国药准字H20133344)至100 ml，PCIA首剂量设置为5 ml，ICA剂量为2 ml，锁定时间15 min，持续使用至术后48 h，术后静态下视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分>4分时，可使用40 mg帕瑞昔布(国药准字J20130044)进行镇痛补救。研究组在常规全麻处理同时，给予胸腰筋膜内平面阻滞麻醉：全麻前，取侧卧位，超声低频探头正中长轴矢状位扫面定位L3节段腰椎棘突，旋转90°至短轴水平位，外移2～3 cm，充分显露多裂肌胸最长肌、胸最长肌和髂肋肌间筋膜；选择平面内进针技术，一次性麻醉穿刺针向外进针，针尖至胸最长肌与髂肋肌之间为宜，单次注入20 ml浓度为0.2%的罗哌卡因(国药准字H20103552)，超声检查显示药物注射区域内呈低密度梭形，向两侧胸最长肌与髂肋肌为宜。同法向对侧胸腰筋膜内注入罗哌卡因。

1.3 观察指标 ①记录术前即刻、手术开始时和手术开始30 min平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)和心率(Heart rate，HR)；②统计两组围术期阿片类麻醉剂用量、术后拔管时间、PCIA有效按压次数和术后需镇痛补救人数；③采用康复质量评分量表(Rehabilitation Quality Rating Scale，QoR-40)，从身体疼痛(7个条目)、舒适度(12个条目)、自理能力(5个条目)、情绪状态(9个条目)、社交(7个条目)5个维度，评估两组术前和术后24 h时康复质量，每个条目从感觉极差至感觉好，共分为5个评分等级，满分200分，分值越高康复质量越好[7]。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后血流动力学变化比较 见表1。术前即刻，两组MAP和HR间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前即刻比较，两组手术开始时MAP明显升高，HR明显加快(P<0.05)；与手术开始时比较，两组手术开始30 min时MAP明显下降，HR明显变缓(P<0.05)；对照组术后30 min时MAP和HR仍明显高于术前即刻(P<0.05)，但研究组MAP和HR术前即刻比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与研究组比较，对照组手术开始时和手术开始30 min时MAP明显升高，HR明显加快(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后血流动力学变化比较

2.2 两组患者围术期镇痛相关情况比较 见表2。与对照组比较，研究组术中阿片类麻醉剂瑞芬太尼和舒芬太尼用量、PCIA有效按压次数、镇痛补救人数占比明显减少(均P<0.05)，但两组气管插管拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者围术期镇痛相关情况比较

2.3 两组患者术前24 h和术后24 h QoR-40评分比较 见表3。术前24 h，两组在身体疼痛、舒适度、自理能力、情绪状态、社交能力和QoR-40总评分间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与术前24 h比，两组术后24 h QoR-40上述5个维度和总评分均明显增大，其中研究组各个维度和总评分明显高于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者术前24 h和术后24 hQoR-40评分比较(分)

3 讨 论

退行性腰椎管狭窄相关病症是妇科常见疾病类型。长期坚持非手术治疗对能促进腰椎椎体间关节代偿性增生，暂时重建腰椎稳定性，但椎体间关节代偿性增生也会进一步加重椎管狭窄程度，尤其是神经根管得狭窄，加重腰椎疼痛[8]。越来越多学者倾向于以手术操作获得腰椎稳定性重建效果[9]。腰椎融合术是临床治疗退行性腰椎病患的主要术式之一，术中麻醉方式和麻醉效果是影响临床治疗效果的重要因素之一[10]。

随着快速康复外科理念的提出和发展，以术后正常生活能力恢复和生活质量改善为主要结局越来越受重视。术中预防性镇痛能有效抑制术后中枢或外周敏化，降低痛敏反应，减轻术后疼痛，提高患者就诊体验[11-12]。而作为腰椎融合术术中主要麻醉方式的全麻，往往存在术后镇痛不足，活动能力和胃肠功能恢复延迟等现象[13-14]。此外，术中麻醉诱导和麻醉维持中常用的阿片类麻醉剂还会对老年患者术后认知功能造成不可逆性损伤。区域性麻醉阻滞辅助全麻能显著增强术中麻醉和术后镇痛效果，是实现术后快速康复效果的重要措施[15-16]。胸腰筋膜平面阻滞是受腹横肌平面阻滞在术后镇痛预防中应用启发而提出的预防性镇痛模式。罗哌卡因是临床麻醉阻滞中使用较为广泛的局麻药物，具有良好运动神经与感觉神经阻滞分离特性，浓度为0.2%时几乎无运动神经阻滞功效，但能发挥较好感觉神经阻滞作用；0.75%的神经阻滞功效刚好与之相反；同时，对心肌和中枢神经系统毒性小，安全性好[17]。通过平面技术，在超声引导下向脊柱两侧多裂肌与胸最长肌间筋膜内注入20 ml一定浓度罗哌卡因，确保局麻药物准确进入胸腰筋膜间隙，以阻滞其所支配的脊神经后支和腰背部皮肤感觉神经[18]。本研究将该麻醉阻滞模式应用到老年腰椎融合术患者术中麻醉和术后预防性镇痛中，结果显示，与单纯全麻的对照组相比，复合胸腰筋膜平面阻滞的研究组手术开始时和手术开始30 min时MAP明显下降，HR明显变缓，且研究组两项血流动力学指标水平与术前即刻相比，差异无统计学意义。表明全麻前给予胸腰筋膜平面阻滞，有助于稳定老年腰椎融合术患者术中血流动力学，维持适宜的组织灌注水平，增强手术安全性。与对照组比，研究组阿片类麻醉剂瑞芬太尼和舒芬太尼用量、PCIA有效按压次数、镇痛补救人数占比明显减少，与郭敏等[19]、程传喜等[20]报道结果相似。表明在老年腰椎融合术患者全麻前辅以胸腰筋膜平面穿刺麻醉阻滞，不仅具有预防性镇痛作用，增强术后镇痛效果，缓解手术疼痛，而且有助于实现低阿片类麻醉剂麻醉模式，降低该类麻醉剂对老年患者认知功能的影响。此外，研究组术后24 h身体疼痛、舒适度、自理能力、情绪状态、社交能力和QoR-40总评分明显高于对照组。提示辅以胸腰筋膜平面穿刺麻醉阻滞有助于促进老年腰椎狭窄相关病症患者术后早期康复，缓解术后疼痛，增强患者生理、心理社会功能。

总上述所，胸腰筋膜平面阻滞麻醉能有效减少老年腰椎融合术患者术中阿片类麻醉剂用量，抑制麻醉处理对血流动力的不良影响，提高患者术后早期康复质量。