杨飞飞

（河南省栾川县中医院内科门诊，河南 栾川 471500）

吞咽困难属脑卒中患者常见并发症，可出现一定程度舌肌萎缩、下颌反射减弱等临床表现，影响正常进食，此外，患者排痰能力下降，咳嗽无力，易出现误吸、吸入性肺炎等并发症［1-2］。早期吞咽康复训练可一定程度提高下颌、口面肌群等吞咽器官功能，是卒中后吞咽困难主要干预手段，但其对吞咽功能的恢复效果有限［3］。中医认为，卒中后吞咽困难多与脑窍闭塞、痰瘀互结、内风逆乱有关，针刺疗法可通过开启咽喉之窍恢复咽喉功能，为临床治疗提供了新的治疗途径［4-5］。本研究在吞咽康复训练基础上用通络开窍针法针刺治疗卒中后吞咽困难效果较好，报道如下。

1 临床资料

共142例，均为2018年1月至2020年5月我院诊治患者，按随机数字表法分为研究组和对照组各71例。研究组男40例，女31例；年龄54～74岁，平均（63.87±4.90）岁；脑出血27例，脑梗死44例；吞咽困难病程5～12d，平均（8.37±1.62）d；合并高血压32例，糖尿病24例，冠心病13例。对照组男41例，女30例；年龄53～73岁，平均（62.96±4.82）岁；脑出血29例，脑梗死42例；吞咽困难病程5～12d，平均（8.75±1.60）d；合并高血压30例，糖尿病25例，冠心病15例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：①为首次发病，确诊为吞咽困难；②生命体征稳定，意识、神志清晰；③依从性良好，可有效配合治疗、训练及临床检查；④签署同意书。

排除标准：①肺、肝、肾等重要器官原发性疾病；②合并认知功能障碍或精神异常；③其他原因引起的吞咽困难或既往史；④血压、血糖、血脂无法有效控制；⑤对研究所用治疗及训练干预方案存在禁忌证或不耐受；⑥免疫、血液系统疾病；⑦恶性肿瘤；⑧全身感染性疾病；⑨已合并有吸入性肺炎等并发症。

2 治疗方法

两组均予以神经保护、神经营养、脑部微循环改善等常规治疗，并根据具体情况选择合适药物实施血压、血糖、血脂调控。并予以吞咽康复训练。①协助患者调整合适进食体位与姿势，通过点头吞咽、空吞咽、交互吞咽等方式促进食物咽下；②协助患者转为坐位或半卧位，缓慢经口、鼻深吸气，后逐渐收缩腹部，经口均匀缓慢深呼气，反复训练5min，休息30s后进行缩唇呼吸，经鼻吸气，呼气时缩拢口唇，慢慢呼气，反复训练5min；③重复进行面颊鼓气、舌部伸缩、空吞咽动作，训练下颌、口面肌群等吞咽器官；④吸气末时用声门发力，用力做“咳嗽”动作，并在吸气末时用力发“P”音，反复训练声门功能5min；⑤患者取俯卧位，在呼吸道通畅条件下反复翻身拍背，自下而上逐渐拍向支气管，反复训练30s。训练强度均根据患者吞咽障碍程度对应调整，各项训练每日进行2次，训练时间为3周。

研究组加用通络开窍针法。取廉泉、外金津、外玉液、双侧风池、翳风、完骨。廉泉穴斜刺40～50mm，方向为舌根部，针尖刺入皮下后，再向咽部方向刺入50～55mm；外金津、外玉液斜刺1.5～2.0寸，方向为舌根部，双侧风池穴针尖向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸；双侧翳风直刺0.8～1.2寸；双侧完骨斜刺0.5～0.8寸。均以平补平泻法实施针刺，得气后留针30min，1日1次，连续针刺5天休息2天，治疗3周。

3 观察指标

洼田饮水试验分级。患者饮用温开水30mL，根据饮水时间、饮水期间呛咳情况将吞咽情况分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级5个等级，分级越高表示吞咽情况越差。

吞咽造影检查（VFSS），根据VFSS评分评估吞咽功能，患者服用以硫酸钡调和成的液体、糊状、固体食物，分为口腔期（0～3分）、吞咽期（0～3分）、误吸（0～4分）3部分，评分越高表示吞咽功能越好。

吸入性肺炎、误吸、低蛋白血症、胃食管反流等并发症发生率。

用SPSS22.0软件进行数据处理，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

显效：吞咽困难、饮水呛咳消失，洼田饮水试验评定为Ⅰ级。有效：吞咽困难、饮水呛咳明显改善，洼田饮水试验评定为Ⅱ级。无效：吞咽困难、饮水呛咳等改善不明显或加重，洼田饮水试验评定仍为Ⅲ～Ⅴ级。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后洼田饮水试验分级比较见表2。

表2 两组治疗前后洼田饮水试验分级比较 例（%）

两组治疗前后VFSS评分比较见表3。

表3 两组治疗前后VFSS评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后VFSS评分比较 （分，±s）

组别 例 口腔期 吞咽期 误吸治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 71 1.38±0.14 2.33±0.31 1.56±0.27 2.48±0.39 2.12±0.33 3.38±0.40对照组 71 1.41±0.16 2.08±0.34 1.50±0.24 2.14±0.42 2.18±0.35 3.09±0.44 t 1.189 4.578 1.400 4.999 1.051 4.109 P 0.237 ＜0.001 0.164 ＜0.001 0.295 ＜0.001

两组并发症发生情况比较见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 例（%）

6 讨 论

卒中后吞咽困难是以舌体、下颌、咽喉功能受损为主要表现的进食障碍性疾病，多由中枢及末梢神经系统病变引发，临床发病率30%～65%，是影响脑卒中预后的主要原因［6］。

正常吞咽功能依赖于大脑皮质高级中枢、吞咽肌群等多结构之间的协调与合作，任何结果发生功能性病变均可对正常吞咽功能造成影响，卒中可使患者皮质脑干束、吞咽神经等受累，影响与吞咽功能相关的肌张力，使机体出现运动准确性下降、运动失调，引起饮食、吞咽困难［7］。及时实施吞咽康复训练可通过深呼吸、缩唇呼吸锻炼、吞咽练习、声门功能、排痰锻炼等改善相关吞咽器官血液循环及肌肉灵活性及协调性，进而一定程度提高吞咽功能，但训练效果存在较大个体差异性，部分患者反复锻炼后无法达到预期效果，仍存在一定呛咳、误吸风险［8］。

卒中后吞咽困难属中医“舌强不语”、“言语謇涩”范畴。内风逆乱，痰、瘀等邪气随内风循经上扰，进而使脑窍闭塞，咽喉功能失其所用［9］。治疗以通络开窍为主。廉泉属任脉之穴，为治疗喉痹、呛咳要穴，针刺可发挥通利咽喉之功。外金津、外玉液均为经外奇穴，与廉泉配合针刺可开窍醒神、利咽生津。风池为阳维脉、足少阳胆经交会之穴，针刺可发挥疏调肝胆、利咽豁痰、健脑养血之功。完骨穴主治头项五官类疾病，属足少阳胆经腧穴，针刺可发挥清热祛风之功。翳风穴亦善治头面五官类疾病，可调节三焦气机。诸穴合用，共奏通络开窍、利咽生津之功。针刺廉泉、外金津、外玉液、完骨等穴可使脑神经功能产生兴奋性，促进舌骨上抬及延伸，同时可对吞咽肌群及末梢神经产生刺激作用，重塑吞咽反射弧，使其反射功能得到良好恢复，进而有效改善患者吞咽功能［10］。在吞咽康复训练等常规干预基础上联合采用通络开窍针法治疗可改善呼吸肌及吞咽肌协调性，对呼吸道发挥保护作用，提高吞咽功能的同时减少吸入性肺炎、误吸等并发症，降低呛咳风险，促进患者饮食、饮水复常，避免出现低蛋白血症。