安文灿，金 莉，蒋立勇

（山东省新泰市中医医院，山东 新泰 271200）

随着我国人口老龄化进展加快，脑卒中发病率呈逐年上升态势。随之而来，机体致残率、致死率以及相关并发症明显升高。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中最常见的情感障碍并发症，给患者带来严重的身心损害。针对PSD的研究不断取得新的进展，目前认为PSD在卒中后两年内发病率较高，有研究报道两年内发病率高达79%，其中卒中后第3～6个月为高峰期。另外仍有脑卒中两年后晚发PSD的病例报道［1-3］。PSD不仅影响患者的生活质量和心理健康，也直接阻碍其神经功能的康复进程，成为脑卒中常见的并发症之一。本研究用心可舒片联合舍曲林治疗卒中后抑郁效果较好，报道如下。

1 临床资料

共90例，均为2018年10月至2019年10月新泰市中医医院住院及门诊患者，按随机数字表法分为心可舒组、舍曲林组及联合组。研究中有4例脱落病例，实际86例完成临床观察。心可舒组共29例，男16例，女13例；平均年龄（56.8±1.9）岁；脑梗死18例，脑出血11例。舍曲林组29例，男19例，女10例；平均年龄（55.3±1.4）岁；脑梗死21例，脑出血8例。联合组共28例，男16例，女12例；平均年龄（57.4±2.1）岁；脑梗死17例，脑出血11例。3组病例一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①脑卒中诊断标准参照1995年第4届全国脑血管疾病学术会议《各类脑血管疾病诊断标准要点》制定，开始治疗前均进行颅脑CT或颅脑MRI检查，以确诊为脑梗死或脑出血。②抑郁症诊断标准使用汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）进行评分。程度划分为9～16分为轻度抑郁，17～24分为中度抑郁，≥25分为重度抑郁。入选患者HAMD≥9分。

纳入标准：①经颅脑CT或颅脑MRI确诊的脑梗死或脑出血；②首次发病后2个月内；③HAMD ≥9分；④既往无精神疾病及滥用药物、酗酒史；⑤无药物过敏史、严重心肺肝肾疾病及其它严重精神障碍疾病；⑥无明显失语、能配合检查。

排除标准：①既往有抑郁症或脑卒中病史；②有失语、痴呆、不能配合检查；③不符合纳入标准，未按规定执行医嘱或中途退出。

脱落标准：参与临床研究的受试者，均有权随时退出临床试验。未按要求完成临床试验全疗程者，均视作为脱落病例。

2 治疗方法

3组均给予常规治疗，包括抗血小板聚集药物、脑保护剂、调节血压、血糖等以及早期康复理疗（良肢位摆放、运动疗法、针灸推拿、电刺激等）。

心可舒组用心可舒片（山东沃华医药公司生产）4片，每日3次，餐后服用。

舍曲林组用舍曲林片（辉瑞制药有限公司生产）50mg，每天1次，早餐后服用。

联合组用心可舒片联合舍曲林片治疗，用法同以上两组。

3组疗程均为12周。

3 疗效标准

HAMD量表评分的降低分率。减分率大于等于75%为痊愈，50%～75%为显效，25%～50%为有效，小于25%为无效。

4 观察指标

认知功能评价：采用简易智能状态量表（MMSE）评价。

神经功能缺损评价：采用改良爱丁堡斯堪的那维亚评分（SNSS），其中0～15分为轻度神经功能缺损，16～30分为中度缺损，31～45分为重度缺损。

5 治疗结果

心可舒组痊愈10例、显效14例、有效4例、无效1例，痊愈率34.4%、总有效率96.5%；舍曲林组痊愈8例、显效11例、有效8例、无效2例，痊愈率27.6%、总有效率93.1%；联合组痊愈11例、显效10例、有效6例、无效1例，痊愈率39.3%、总有效率96.4%。3组痊愈率及总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3组治疗前后HAMD评分比较见表1。

表1 3组治疗前后HAMD评分比较 （分，±s）

表1 3组治疗前后HAMD评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与心可舒组、舍曲林组同期比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后12周心可舒组 29 24.67±2.34 8.48±4.21*舍曲林组 29 23.83±2.46 8.56±5.04*联合组 28 25.33±2.18 5.07±4.87*△

3组治疗前后MMSE评分比较见表2。

表2 3组治疗前后MMSE评分比较 （分，±s）

表2 3组治疗前后MMSE评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与心可舒组、舍曲林组同期比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后12周心可舒组 29 21.38±1.83 26.66±2.47*舍曲林组 29 21.09±1.79 26.13±3.05*联合组 28 22.05±1.16 29.03±4.22*△

3组治疗前后SNSS评分比较见表3。

表3 3组治疗前后SNSS评分比较 （分，±s）

表3 3组治疗前后SNSS评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01。

组别 例 治疗前 治疗后12周心可舒组 29 26.35±1.43 20.01±2.73*舍曲林组 29 27.38±1.89 19.98±2.14*联合组 28 27.02±1.74 21.16±2.38*

6 讨 论

PSD是卒中神经功能缺损、日常生活能力障碍、个人史及社会经历等因素共同影响所致［4］。早期临床表现以情绪低落、焦虑、负罪感多见，随病情发展症状以昼夜节律改变、社会交往能力下降为突出特点。目前研究表明，PSD可显著增加脑卒中死亡率，加重认知功能障碍并阻碍神经功能恢复，最终加剧卒中致残程度［5-6］。PSD的病理生理机制主要是5-羟色胺（5-HT）能神经传递通路的变化。脑干是中枢神经元所在部位，发出的轴突依次经过丘脑下部、基底节区、胼胝体和放射冠部位，最终逐渐分支扩布到大脑皮层。舍曲林是特异性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（slective serotonin reuptake inhibitors.SSRIs），可选择性抑制中枢系统对5-HT再摄取，进而提高体内5-羟色胺（5-HT）的生物学效应，从而产生抗抑郁作用。研究显示［7-8］舍曲林治疗PSD效果显著，能改善神经功能水平及认知能力，副作用小。同时有研究［9-10］认为SSRIs药物具有神经营养作用，可以通过影响神经营养因子的表达，促进突触蛋白的合成以及增加轴突出芽率等。

PSD多见情绪低落、焦虑、负罪感、烦躁、兴趣丧失，与中医“郁证”相近，多由气机不畅诱发，多夹杂湿滞、痰聚、血瘀，以气机郁滞为病机，属中医“中风”、“郁证”合病。中风多以瘀血阻滞为病机，因此治以行气解郁、活血通络为主［11-14］。心可舒片是具有显著双心效应的中成药制剂。由丹参、三七、木香、山楂、葛根5味中药组成，具有行气解郁止痛、活血化瘀的功效。临床用于治疗气滞血瘀导致的胸闷、头晕、头痛、心悸、颈项疼痛等。多项临床研究报道该药对抑郁症状具有显著改善作用［15］。方中丹参、三七入肝经，擅长舒畅肝气，功在活血化瘀；木香为“治气之总药”，可调理一身之气，散结解郁，可调理一身之气，疏通肝气。清代《本草求真》中记载“木香下气宽中，为三焦气分要药”。药理研究证实，木香含有挥发油成分，具有松弛血管平滑肌、增加冠状动脉血流的作用。可缓解焦虑、抑郁、紧张等症状［16］。葛根清热生津、缓急止痛，山楂化瘀健脾。诸药合用，共奏行气解郁止痛功效。

研究发现［17-19］，心可舒片治疗合并情绪异常、焦虑抑郁的冠心病患者收到了较好的临床疗效。通过改善冠心病患者HAMD评分以及减轻情绪异常，最终达到改善心肌缺血临床症状的目的。

研究结果显示，单独应用心可舒片治疗PSD总有效率较高，与舍曲林疗效相当。两药联合应用疗效优于两者单独应用，其抑郁障碍程度及认知功能障碍水平同另两组都有明显差异，两药合用未见明显不良反应，且用药安全，效果更好。