张艳，代燕增，王彬，胡蓉，袁文赢

（云南省曲靖市妇幼保健院放射科，云南 曲靖）

0 引言

近年来，受到多种不良因素的影响（如环境污染、较大的工作和生活压力等），加之“二孩”政策的放开，高龄女性受生理及精神因素的影响，导致女性不孕的患者人数不断增多。世卫组织对女性不孕症的发病率进行统计，发现有7%-15%的已婚育龄女性受到此类问题的困扰，且发病率呈现出升高态势。女性不孕的病因有输卵管、卵巢、子宫、宫颈及阴道因素，其中输卵管阻塞为主要原因之一，约占20%-40%。明确输卵管是否通畅成为诊治不孕原因的重要环节之一。子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）能够对女性子宫输卵管内腔形态进行比较直观的呈现，该技术能够帮助进行输卵管通畅情况的判断，且操作简便，准确性较好，也能够比较准确地确定发生输卵管阻塞的位置，为临床医生的治疗提供客观可靠的参考。目前，HSG 技术在妇科检查中的应用已经比较普遍，而在检查操作中，不同对比剂的推注方法会产生不同的效果。其中传统手工推注对比剂方法下，医护人员需要暴露在X 射线下，医生和患者接受的辐射剂量均较大，且造影过程的动态观察满意度也不高，图像质量受到较大的影响。放射线辐射会导致人们的患癌风险明显升高，而在医院的检查工作中，放射线的应用范围比较广，研究表明，医源性照射发生的最主要原因便是进行放射性检查，以上研究结论已获得了充分的证据支持。因此在HSG 检查中怎样降低医务人员、患者方面受到的辐射剂量，同时提升检查图像质量，这是亟需解决的临床诊疗问题。本研究通过对HSG 检查技术进行优化，采用了通用数字化X 线摄影系统联合高压注射器恒速注射法，收到了比较理想的应用效果，本文对相关情况展开报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月至2020 年5 月本院4200 例不孕症患者进行了HSG 检查，其中1720 例诊断为输卵管梗阻后进行介入再通治疗。其中200 例患者入选为研究对象，按照对比剂推注方法的差异实施分组，实验组（ZY-23-D 型高压注射器恒速注射对比剂）、对照组（手工推注对比剂）各纳入患者100 例。

1.2 设备与材料

通用数字化X 线摄影系统，高压注射针筒，HSG 管，ZY-23-D 型注射泵，20ml 注射针筒。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

（1）确保患者无碘过敏情况，且符合HSG 检查指征；（2）接受检查时间为月经结束后3-7d；（3）完善术前检查，确保白带正常，且做好肠道准备，完成妇科检查前的冲洗工作；（4）患者均签署书面同意书，能够配合检查。

1.3.2 操作方法

（1）对照组：做好检查前的各项准备工作之后，协助患者上检查床，并保持仰卧位，操作医生用窥阴器暴露宫颈，进行常规消毒，将患者的宫颈上唇使用宫颈钳夹住，在宫颈内口固定好子宫输卵管通液管。在放射线的监控之下，操作医师采取手工推注的方式进行对比剂（碘海醇）的注射。进行该项操作之前，需要用通用数字化X 线摄影系统对患者盆腔进行平片拍摄，看是否存在异常阴影。使用注射器抽取15ml 碘海醇，与HSG 管通液口做好连接。进行注药操作过程中，需要在透视下对对比剂的子宫、输卵管充盈情况实施动态观察，当注射5ml、10ml 的对比剂后分别进行间断曝光，在透视下实施观察，同时摄片1-3 张，对影像学图像中输卵管、子宫中对比剂显影情况、盆腔弥散情况进行认真观察。

（2）实验组：采用通用数字化X 线摄影系统与高压注射器恒速自动注药。严格遵守无菌操作原则。在操作开始之前，将碘海醇抽到高压注射针筒中，然后将其在注射器上做好固定。之后将注射器放到注射泵上，将电源进行接通，保持100PSI 的最低安全压力值，将注射流率设置为0.4ml/s，剂量8-10ml。将准备按钮启动之后，操作人员离开检查时室，在检查室外的操作台将注射按钮启动，然后实施对比剂的自动注入。在此过程中，根据实际需要进行摄片，摄片时间分别为注入对比剂前、对比剂充满宫腔时、进入输卵管时、弥散至盆腔时，摄片数量为4 张。注射对比剂的过程中，操作者需要对患者表情进行仔细观察，同时可以利用对讲系统与检查室中的患者对话，安慰患者情绪，指导患者配合。另外，操作者需要合理掌握停止注射对比剂的时间以及关闭X 线机的时间。对于有对比剂逆流、痛苦强烈的患者应当及时停止注射，确保患者安全。

1.4 诊断方法

1.4.1 诊断观察方法

本研究成立一研究小组共同观察并阅片，小组成员包括1 名技师和2 名经验丰富的放射科医师（其中主治医生、副主任医师各有1 名），通过电视荧屏对检查情况进行动态观察，共同进行阅片。若小组成员出现不相同的意见，需要进行讨论、协商，最终达成共识，做出相应的诊断。图像质量评价标准：（1）观察满意，电视荧屏下，对比剂在子宫腔及输卵管流动的情况可以清晰地观察到，且喷射样进入盆腔；（2）若能够对患者输卵管完全阻塞（一侧或是双侧）做出明确判断，对比剂未进入输卵管的情况下，也可以判定为观察满意；（3）观察不满意，对输卵管的阻塞情况、通畅情况不能很好的进行判断，对比剂在输卵管内的流动过程无法十分有效的观察。

1.4.2 输卵管阻塞的诊断标准

检查显示有一侧或双侧输卵管堵塞或盆腔粘连，可以对输卵管梗阻进行判定，诊断标准如下：（1）近端阻塞，输卵管峡部近段见对比剂进入，其远端未见对比剂进入；（2）远端阻塞，对比剂充盈至输卵管远端，但未见对比剂通过伞部弥散入盆腔。

2 结果

2.1 动态观察

（1）实验组：该组中造影图像质量满意的患者共有96例，占总人数的96%，这些患者的输卵管通畅情况能够及时准确进行判断。

（2）对照组：该组患者中可以比较满意的观察到有6例存在一侧或双侧输卵管完全梗阻，占比为6%，其余94例（94%）患者的图像质量不理想，不能准确做出输卵管状态的判断（表1）。

表1 两组观察项目比较

2.2 医务人员受放射线的辐射损害

实验组：该组医务人员由于检查过程中可以直接在检查室外操作，因此不会受到辐射；对照组：该组医务人员需要暴露在辐射环境中，不可避免受放射线辐射损害（表1）。

2.3 盆腔情况

实验组发生对比剂逆流的患者有12 例，其中输卵管近端阻塞、远端阻塞患者分别有5 例、7 例；对照组的对比剂逆流情况共出现7 例，其中输卵管远端阻塞患者3 例，输卵管近端阻塞患者4 例（表1）。

2.4 不良反应及并发症

实验组不良反应人数为12 例，占比12%，对照组这一指标为10 例（10%），主要表现为恶心、头晕、呕吐等；实验组患者有18 例（18%）发生并发症，对照组发生率为8%（8/100），主要表现为少量阴道出血、腹痛等。患者经过卧床休息，不良反应以及并发症均可自行好转。本研究中没有子宫输卵管破裂以及严重并发症情况出现（表1）。

3 讨论

女性不孕症是常见的妇科病症，怎样有效进行疾病的诊断，是确保实施有效治疗的关键性措施。在临床诊断技术中，子宫输卵管超声检查也能够用于诊断女性不孕症，但是这种检测技术的分辨率不高，图像清晰度、直观度都不足，在诊断中的应用效果有限，同时也没有检查同时进行治疗的作用。腹腔镜直视下输卵管通液检查、宫腔镜下经输卵管口插管通液在女性不孕症中也可以进行使用，但是这两种技术会给患者造成创伤，且费用比较高，同时患者需要住院，操作期间还要给患者实施麻醉，增加了诊疗风险，另外这些诊疗手段的可重复性较差。这些都限制了它们在临床诊疗中的普遍应用[1]。综合比较之下，在女性不孕症的诊疗工作中，HSG 技术具有更大的优势。首先，该项技术能够有效筛查输卵管阻塞性不孕，安全方便且副作用小；其次，该项技术能够对受检者的子宫腔及输卵管的位置、形态、大小、内膜等情况进行比较清晰直观的显示。在X 线透视下开展操作以及观察，可以直观动态地了解对比剂在子宫、输卵管及盆腔流动的全过程，从而对受检者的子宫、输卵管、盆腔等的相关情况做出及时准确的诊断[2]。另外，若受检查的不孕原因为单纯输卵管梗阻，在实施HSG 检查过程中还可以利用其“通液”作用对患者开展治疗[3-5]。因此在女性不孕症的诊疗技术中，目前HSG 的地位不可替代。在HSG 中，不同的对比剂注射方法获得的效果也是不同的。本文主要对比了两种不同对比剂注射方法的效果以及安全性。其中传统手工推注法受到操作者技术、主观判断等的因素影响较大，动态观察效果不太理想，且操作者需要暴露在射线环境下[6,7]。高压注射器能够精准设定参数，可以自动实现注射操作，准确性高，且操作者可以在检查室外远程控制，操作更加规范，且可以避免辐射[4]。利用高压注射器恒速注射对比剂有以下优势：（1）对比剂注射剂量显著减少，能够降低副作用；（2）患者平均曝光时间显著缩短（17s），使患者接受辐射剂量更小[7]。优化的HSG 与常规HSG 对比有如下优点：（1）优化后的HSG 能够根据设置的参数自动推注，医务人员可以避免接受射线照射；（2）优化HSG 有一定的治疗作用；（3）优化HSG 操作简便、安全。

本研究中，两组均有发生对比剂逆流的患者，这些人中的输卵管均出现不同程度阻塞，这种情况会升高宫腔压力，注入对比剂容易进入子宫内膜，并进而进入宫壁周围的毛细血管[7]。本文中实验组发生此种情况的患者更多，分析原因可能与高压注射器恒速注射使注射压力恒定有关。本研究没有输卵管破裂的情况发生。高压注射器恒速注射技术可以弥补手工推注对比剂的缺点，既能较好地进行动态观察，及时准确对患者病情做出诊断，又能够避免医务人员暴露在射线中[2,8]。

综上，利用通用数字化X 线摄影系统联合高压注射器恒速自动注药技术，可以减轻患者痛苦，有效避免因输卵管痉挛等原因导致的假阳性；通用数字化X 线摄影系统采集到的图像质量清晰，快捷传输到工作站，为患者及时做出明确的诊断依据；同时能够有效避免医务人员发生职业暴露，使射线损伤显著减小；通用数字化X 线摄影系统具有无射线定位功能，且具有比较小的放射剂量，能够减轻对患者的辐射伤害，对于促进患者健康安全妊娠有重要意义[8]。本研究证实，优化后的HSG 术操作更加简便，且可以提升诊断效果，并更好地保障医务人员以及患者安全，因此具有较高的应用价值[9-12]。