赵艳萍,栗河莉,赵丽娟,齐清华,杨树利

(1.郑州大学第一附属医院超声科,河南 郑州 450052;2.河南医学高等专科学校影像诊断教研室, 河南 郑州 450052)

前壁胎盘植入是以胎盘附着异常、胎盘绒毛异常植入子宫肌层为主要特征的产科严重并发症，多由人工流产、剖宫产、引产等造成，与蜕膜基底层缺乏有关，可对孕妇及胎儿生命安全造成一定威胁[1,2]。超声是孕期普检常规手段，具有良好安全性及有效性[3]，也是临床诊断胎盘植入常用方式。超声检查可分为低频、高频两种方式，均为便捷、无创性操作，但存在一定优点及局限性[4]。因此，本研究将高、低频超声联合检查应用于中晚孕期前壁胎盘植入产前诊断中，相互弥补不足，并与单一低频、高频超声检查结果比较分析其临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-01～2020-10我院高度疑似中晚孕期前壁胎盘植入患者68例，其中年龄23～40岁，平均(32.08±3.94)岁；孕周15～37周，平均(26.18±5.38)周；临床表现：下腹部隐痛30例，持续性阴道出血18例，少量阴道出血12例，常规产检33例；多次人工流产史23例，2次及以上剖宫产史14例，子宫多发性肌瘤剔除7例，子宫内膜炎症5例。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准：均为高度疑似中晚孕期前壁胎盘植入患者；均接受低、高频超声、手术病理检查；患者及其家属均知情本研究并签署同意书。(2)排除标准：无法配合完成产前超声检查及手术病理检查；精神类疾病；恶性肿瘤；多胎妊娠；合并胎盘血池、血肿等异常形态；合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠期并发症。

1.3 方法

1.3.1 检查操作: 采用二维彩色多普勒超声显像仪(美国GE E10)实施腹部超声检查，检查前嘱患者充盈膀胱，取仰卧位，设置探头频率为3.5MHz，常规检查胎儿及附属物，并侧重观察胎盘后间隙、实质厚度、内部回声、胎盘及其周围血流、子宫前壁肌层、膀胱壁完整性，判断是否存在前壁胎盘植入；后进一步实施高频超声检查，高频探头频率设置为11MHz，观察子宫前壁下段肌层厚度、子宫内部回声、周围组织分界情况，并仔细检查子宫肌层、胎盘基底部界限。

1.3.2 诊断标准: (1)低频超声：胎盘后间隙部分或全部消失；胎盘内有明显无回声腔隙；胎盘后方或实质内存在丰富血流、血窦，可探查到动脉血流紊乱、湍急，可累及子宫肌层。(2)高频超声：子宫、膀胱壁强回声变薄，呈中断或不规则；胎盘后方子宫肌层低回声带消失或在2mm以下，胎盘、子宫壁间强回声蜕膜界面消失；膀胱壁、子宫浆膜层间距连续性中断，子宫浆膜下可见与胎盘回声相同的突向膀胱包块样回声；胎盘、子宫、膀胱壁见存在丰富血供。

1.4 观察指标

以手术病理诊断为金标准，比较低频超声、高频超声、高、低频超声联合检查前壁胎盘植入检出率及对不同分型(胎盘黏连、深层胎盘植入、穿透性植入)检出率。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据处理，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

68例高度疑似中晚孕期前壁胎盘植入患者中，经手术病理诊断证实为前壁胎盘植入59例，低频超声诊断出前壁胎盘植入35例，非前壁胎盘植入7例；高频超声诊断出前壁胎盘植入44例，非前壁胎盘植入8例；高、低频超声联合诊断出前壁胎盘植入49例，非前壁胎盘植入7例。见表1。

表1 超声诊断及手术病理诊断结果(n=68)

2.2 产前检出率

高、低频超声联合检查前壁胎盘植入检出率为83.05%(49/59)，低频超声检查为59.32%(35/59)，高频超声检查为74.58%(44/59)，数据间比较差异存在统计学意义(χ2=11.857，P=0.003)。

2.3 不同分型前壁胎盘植入检出率

经手术病理诊断证实为前壁胎盘植入59例中，包含深层胎盘植入32例，胎盘黏连21例，穿透性植入6例，比较各分型检查结果可知，高、低频超声联合检查对深层胎盘植入检出率为87.50%，高于单一低频超声检查53.13%(P<0.05)，见表2。

表2 不同分型前壁胎盘植入检出率

2.4 超声检查漏诊、误诊分析

高、低频超声联合检查存在10例漏诊，术中钳刮组织病理检查结果显示均为浅层植入；高、低频超声联合检查存在2例误诊，均为存在2次及以上剖宫产史孕妇，超声检查存在胎盘增厚，且实质内血窦丰富，但术中未发现明显胎盘植入情况，与剖宫产瘢痕、胎盘、子宫肌层界限分界面不清晰有关。

3 讨论

受人工流产、剖宫产、产褥感染等高危因素影响，前壁胎盘植入发生率呈现出明显增高趋势，其没有明显的临床症状与体征，且临床尚缺乏统一的产前诊断标准[5]。前壁胎盘植入可分为浅植入、植入性胎盘、穿透性植入3种类型，其植入程度不同，但均可一定程度增加孕产期子宫穿孔、出血、休克风险，采取有效诊断方案实现早发现、早治疗是保证孕妇、胎儿生命安全的关键[6]。

超声检查具有操作简便、安全无创等特点[7]，是目前临床诊断胎盘植入常用方式，可分为低频超声、高频超声两种。既往临床研究表明，低频超声可有效显示胎盘内部结构，对胎盘增厚及无回声腔隙均有较高敏感度，且穿透力较强，有利于探查较深位置病变，在肥胖孕妇、胎盘实质深部检测中存在明显优势，对穿透性、深层胎盘植入均有良好显示效果，但无法清晰显示胎盘底蜕膜、肌层间界限，在前腹壁处显示有所缺乏[8]。与低频超声比较，高频超声检查具有较高图像分辨力，可使子宫肌层、胎盘后间隙、蜕膜强回声线、血流分布、胎盘内部回声等清晰显示，在浅层植入诊断中具有一定优势，但穿透力欠佳，诊断肥胖孕妇、深位置病变时易出现漏诊、误诊情况。本研究结果显示，与单一低频超声比较，高、低频超声联合检查可明显提高中晚孕期前壁胎盘植入产前检出率，由此可见，联合检查具有优势互补特点，可弥补观察盲区方面的不足，进而使检出率有效提高，为孕妇、胎儿生命安全的保障提供基础支持。

超声检查漏诊、误诊分析结果显示，10例漏诊患者均为不典型胎盘浅层植入，因此推测，浅层植入超声诊断难度较高，临床诊断医师、操作者需具备丰富经验并注意精细化操作，对存在多次宫腔操作史、前置胎盘的孕妇应提高警惕，反复仔细扫查以确认是否存在胎盘植入，最大程度减少漏诊情况。此外，2例误诊均由局部瘢痕形成、胎盘增厚、胎盘、子宫肌层界限分界面不清晰导致，临床实施超声检查时，应保持严谨专业态度，综合孕妇多方面因素实施诊断，避免误诊，提高临床诊断效率。

综上可知，高、低频超声联合检查对中晚孕期前壁胎盘植入产前检出率较高，可实现临床早发现、早治疗，在保证孕妇、胎儿生命安全、保存产妇再生育能力等方面均有重要临床价值。