刘丰官 北京工商大学

引言：目前我国社会保险服务项目能维持在收支平衡的状态，但由于经济发展状况不同及人口老龄化等原因，部分省份地区已经出现社会保险入不敷出的尴尬情况。在这种情况下，鼓励商业健康保险模式的介入，能够缓解社会保险服务的压力，为群众提供更有针对性的保险服务项目，提高人们的基础生活水平。

一、商业健康保险模式介绍

商业健康保险是以被保险人的身体健康情况为保险指标，在被保险人发生意外事故所需要治疗花费的直接费用，或是间接损失得到的相应补偿保险，主要包括疾病保险、收入保障保险、长期看护保险等。其中，疾病保险是指被保险人发生重大疾病后进行相应金额的赔付保险；收入保障保险是指被保险人以疾病、事故、意外等原因无法获得经济收入或收入减少时，为其进行赔付的保险；长期护卫保险是指被保险人因意外、疾病等原因失去个人自理能力时，需要聘请护工进行长期看护而赔付的保险。根据投保人的数量，商业健康保险可分为个人健康保险及团体健康保险；根据投保人给付方式，商业健康保险可分为定额给付津贴型保险、补偿费用型保险，以及保险人直接参与的服务需求[1]。

二、商业健康保险的积极作用

就个人及家庭角度来说，一个人患上疾病是在所难免的，尤其作为家庭中的主要经济来源，其日常工作量大，极易患上各种职业病。在其病患发作期间，家庭失去主要经济来源，对生活质量造成严重影响。而商业健康保险能够为家庭日常生活提供保障，即使在主要劳动力丧失劳动能力的时候，也可以降低家庭生活负担。

就保险公司角度而言，商业健康保险在加强人力资源管理工作中的影响效果，能够帮助保险公司规避风险危害，帮助保险公司树立良好的社会形象。从保险公司角度出发，积极完善员工商业健康保险工作，切实提高员工薪金福利待遇，不仅是自身义务所在，更能够体现履行社会责任的公司文化，降低劳动风险带来的经营隐患。针对保险公司发展过程中面临的市场竞争发展形势，借助商业健康保险提高生产力水平，保护员工基本利益。例如，在员工上班过程中若发生意外事故，造成员工丧失劳动能力时，由保险公司进行商业健康保险经济支出，避免出现企业与员工之间的法律纠纷，优化工作环境的同时降低企业运营成本。若企业没有为员工缴纳商业，在事故发生时会激发矛盾，导致员工向当地人力资源管理部门投诉，使得相关部门问责，并承担高额违约金，阻碍企业自身发展。

就国家角度而言，同国外健康保险与养老保险分开单独经营的模式不同，目前我国商业健康保险大多与养老保险混合经营，这会在一定程度上缓解国家的养老负担。目前国内已有四家规模以上的专业健康保险公司，即中国人民健康保险公司，平安健康，瑞福德和昆仑健康保险公司。

三、商业健康保险与社会医疗保险的区别

社会保险的本质是国家为保证公民的基本生活质量，要求向当地人力资源与社会保障部门进行登记并缴纳的保险基金，作为一种强制性的福利制度，能为公民提供一定的工作生活保障。其核心在于强制投保，且投保费用由个人、企业、国家三方共同承担，目的在于保证社会基础稳定。而商业健康保险是由投保人自愿投保，并单独向保险公司投交保费的形式，但被保险人因意外、死亡、疾病等原因符合合同要求时，保险公司拥有进行赔付的责任。二者相比而言，社会医疗保险的覆盖面更广，对于投保人基本没有限制，且保费较低。而商业健康保险的赔付水平较高，保险种类多样化，能够满足社会不同阶级人群的个性化要求，为客户提供了更多的选择。

以女性被保险人生育期间的保险情况为例，社会医疗保险要求女性员工在怀孕期间享有生育津贴的权利，由企业向当地人力资源与社会保障部门进行备案申请，员工在产假期间的工资由社会保险进行支付，减轻企业人力资源管理环节的成本压力，为女性员工怀孕期间的生活水平提供保障。而商业健康保险则重视女性怀孕期间的生活质量，通过商业健康保险能够为女性提供护工费用赔付，以及日常生活中对食物营养的支出管理。总而言之，社会医疗保险的侧重点在保障，赔付主体为政府；商业健康保险的侧重点在赔偿，赔付主体为保险公司，二者相辅相成。

四、商业健康保险创新与规范发展方案研究

（一）政府介入提高参保意识

实现商业健康保险创新，其核心内容便是提高民众参保意识，做好宣传工作，促进商业健康保险工作发展。同社会保险保障制度不同，商业健康保险没有国家政府作为公信支撑，部分民众担心保险赔付情况。因此，要提高社会民众对于商业健康保险制度的认知程度，避免产生错误的商业健康保险认知，降低投保人的抵触情绪。部分民众安全意识淡薄，认为缴纳保险这件事情可以往后拖几年，不用急于一时，这种想法对商业健康保险创新发展也有一定的消极影响。

应坚持政府对保险行业发展的积极引导作用，在尊重保险市场发展规律的基础上，通过制度创新改革，营造新的保险市场环境，使社会各界人员都能了解商业健康保险的重要性及相关政策细节，降低参保人员的顾虑程度，为实现商业健康保险创新与健康发展提供人民基础。政府通过深化供给侧改革，发挥自身进行资源配置的积极作用，在合理管控的范围内，逐步放开保险产品定价权，完善保险产品注册机制，建立公平、高效的保险市场机制，由市场自行管理市场。重视保险行业专业人才培养，构建完善的医疗护理行业、保险行业人才培养体系，形成“医疗+管理+保险”的赔付模式，提高群众参保意识[2]。

（二）改革方法解决保险纠纷

传统商业健康保险佩服模式中，当被保险人发生意外事故后，由被保险人向保险公司进行申请，保险公司派遣专业人员进行情况调查，并商榷保险赔付事宜。在这个过程中，难免发生保险纠纷，出现投保人对保险合同的不了解，或是对保险金的不满意等情况，降低商业健康保险的公信力。因此，可以改革商业健康保险赔付方式，由第三方机构介入进行保险情况分析，为纠纷双方提出理性建议。被保险人发生意外事故后，需要向第三方机构进行书面报案，针对部分紧急情况时可选择先报案，后补充书面材料的形式。第三方机构接到保险报案信息后，及时赶赴现场，通过被保险人情况、现场情况勘查，在了解被保险人与保险公司双方争议焦点后，进行纠纷处理。过程中第三方机构工作人员要主动提供身份证明，并出具纠纷告知书，尽量选择私下调节的方式进行保险赔付。若某一方不同意解决方案，则通过司法机构进行纠纷解决。但无论是哪种解决方案，第三方机构都要采取协商的方式，将调解协议书、和解协议书等作为保险赔付依据，在合同规定赔偿时间内，督促保险公司向被保险人支付赔偿费用。

（三）提高工作人员业务能力

商业健康保险的创新与规范发展，离不开行业工作人员，要保障从业人员的个人素质及业务能力水平。加强工作人员的保险赔付处理效率，提高服务意识，实现保险制度改革工作的有序进行。设立保险条例培训班，定期进行工作人员培训工作，有效提高个人保险办理业务能力，保障保险赔付处理服务工作质量，增强指导效果。加快商业健康保险制度改革进程做好改革反馈工作，建立群众意见通道，组织管理人员对相关反馈信息进行讨论总结，及时改正商业健康保险制度创新过程中出现的问题。以现代化信息技术为平台，建立高效的保险处理系统，引进新型技术设施[3]。

就保险行业整体而言，应增强行业合作及行业自律，在现有保险行业体系框架下，探索商业健康保险协会，方便进行行业数据收集发布，共同进行从业人才业务能力培训。加强与医疗、护理等有关行业的合作服务，共同创建基础数据库，培养具有医疗护理、保险服务等多种能力的复合型人才。完善保险公司内部激励体系，在对保险市场深度调研的基础上，结合公司自身优势开发新的保险服务产品，以及对新型保险服务的工作人员培训工作。互联网技术发展背景下，通过将保险责任的碎片化拆解，设计出“条款简单”的保险产品，方便群众进行理解。并通过互联网渠道进行针对性营销，在保证保险办理信息正确的情况下，利用科学网络机械系统的便利性，提高保险办理效率，为被保险人带来更为便捷优质的线上保险服务。

（四）推动保险赔付站点普及

若想有效发挥商业健康保险的积极作用，应推动保险赔付网点普及，在区域范围内增加商业健康保险理赔服务站，负责不同地区的保险处理案件。在城市中心区域成立保险总公司，并在各下属区、县成立保险服务站点，保证健康保险工作服务覆盖整座城市。每个保险赔付站点都要配备相应的专职工作人员，具体包括医学从业人员、保险理赔人员、法律顾问专员等，要求适应不同环境下的保险案件处理需求。商业健康保险模式在保险行业中的介入不是一个时间现象，而是一个长久的、可持续发展的保险项目，要保证商业健康保险理赔结合进行，提高赔付工作解决效率。从政府管理部门角度考虑，要分区域进行商业健康保险管理，通过有效普及商业健康保险制度，提高区域内民众生活水平。

结论：国务院出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出，2030年我国将建成多维度医疗保障体系，将医疗保险、商业健康保险、医疗救助作为核心内容，鼓励保险公司推出多种丰富健康保险产品。由此可见，进行商业健康保险创新与规范发展研究，有利于保障我国消费者合法权益，更能推进我国保险市场规范发展。