何红星 李 丹 湖北省红安县七里坪镇中心卫生院 438400; 湖北省应城市人民医院

食管静脉曲张破裂出血(EVH)是肝硬化进展到后期，肝功能失代偿出现门静脉压力升高、血管脆性提高、凝血功能不全进而出现胃底食管曲张静脉破裂[1]。肝硬化伴EVH若不能及时控制可能引发生命危险，病死率极高，故早期评估预测EVH发生对改善患者预后意义重大。胃镜检查通过对口咽局部麻醉后插入胃镜观察食管及胃底静脉具体曲张部位、形状，根据红色血征判断曲张程度，是预测EVH的有效方式，但侵入性检测可能会引起麻醉后较大应激反应，且检测费用较高，故临床应用逐渐减少。多普勒超声检测不仅无创、价格较低、可为临床医生提供形态学结果，而且还可提供具体血流动力学参数如肝血流超声参数，定量评估食管静脉具体情况，临床现已有所应用但尚未普及[2]。血管性血友病因子抗原(vWF-Ag)反映血管内皮结构和功能有无异常，通常其会被对应裂解酶清除且与裂解酶保持动态平衡，实现凝血功能平衡[3]。当vWF-Ag水平提高提示血管内皮受损、凝血功能障碍，EVH伴有血管损伤和凝血功能异常，故vWF-Ag可能对EVH诊断有较好预测价值。鉴于有关肝血流超声参数、vWF-Ag评价肝硬化伴EVH诊断价值相关研究较少且鲜有研究对联合检测用于肝硬化伴EVH早期诊断的预测价值进行评估，故本文将围绕这一重点进行研究讨论，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2018年2月—2020年2月在我院治疗的肝硬化患者60例作为对照组，另择同期治疗的肝硬化EVH患者60例作为观察组。观察组男38例，女22例；年龄36～60岁，平均年龄(48.52±5.78)岁；肝硬化病因：肝炎引起性35例、酒精性14例、免疫性2例、隐匿性4例、其他5例；伴高血压5例；伴糖尿病4例；伴冠心病4例；受教育程度：初中及以下14例、高中(含中专)28例、大专及以上18例；家庭人均月收入<3 000元者32例、≥3 000元者28例。对照组男35例，女25例；年龄38～60岁，平均年龄(48.92±5.56)岁；肝硬化病因：肝炎引起性37例、酒精性13例、免疫性2例、隐匿性5例、其他3例；伴高血压4例；伴糖尿病4例；伴冠心病5例；受教育程度：初中及以下15例、高中(含中专)30例、大专及以上15例；家庭人均月收入<3 000元者35例、≥3 000元者25例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：首次发病；参照相关指南[4]确诊为肝硬化；食管静脉曲张及出血据内镜结果判定；言语沟通以及听力无异常；研究征得患者及家属知情同意；配合度好。排除标准：伴肝癌或其他恶性肿瘤；伴心肺功能障碍；伴肾功能不全；伴肝脏疾病家族史；近1个月内伴消化道出血；伴凝血功能异常；既往有影响血流动力学如抗凝药等用药史。

1.3 超声检测方法 两组均禁食超过8h，患者取仰卧位，采用多普勒超声仪检测肝血流超声指数。测量点：门静脉主干与左右分支垂直距离约2.0cm处。超声仪检测参数：频率4MHz，取样容积约4.0mm，模式：腹部血流。超声取样用线调整角度，与血管纵轴呈30°～60°夹角，患者测量时需屏气3次，最终保留数据取3次测量的平均值。

1.4 评价标准 (1)肝功能评分：采用Child-Pugh评分评估患者肝功能水平，综合评估患者伴肝性脑病程度、腹腔积液情况、胆红素水平、白蛋白水平、凝血功能，总分5～15分，总分愈高表肝功能受损越严重[5]。(2)血清指标：采集两组患者清晨空腹血10.0ml，以3 000r/min转速离心20min后收集血清，通过酶联免疫吸附法测定血管性血友病因子抗原(vWF-Ag)水平。(3)肝血流超声参数：采用多普勒超声检测并记录两组门静脉内径(PVD)、门静脉充血指数(PV-CI)、门静脉流速(PVV)。(4)受试者工作特征(ROC)曲线分析：对肝血流超声参数、vWF-Ag单独及联合对EVH患者诊断价值行ROC曲线分析，比较各指标单独及联合检测的灵敏度、特异度和ROC+曲线下面积(AUC)。联合检测标准为：各项检测结果≥1项显示为EVH结果则确诊。

2 结果

2.1 两组Child-Pugh评分、vWF-Ag比较 观察组Child-Pugh评分、vWF-Ag水平明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组Child-Pugh评分、vWF-Ag比较

2.2 两组肝血流超声参数比较 观察组PVD、PV-CI显著高于对照组，PVV显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组肝血流超声参数比较

2.3 肝血流超声参数、vWF-Ag与EVH发生相关性分析 PVD、PV-CI及vWF-Ag水平与EVH发生呈正相关(P<0.05)，PVV与EVH发生呈负相关(P<0.05)，见表3。

表3 肝血流超声参数、vWF-Ag与EVH发生相关性分析

2.4 ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示：肝血流超声参数、vWF-Ag联合检测对EVH诊断价值高于各项指标单一检测(P<0.05)，见表4、图1。

图1 肝血流超声参数、vWF-Ag单独及联合对EVH诊断价值ROC曲线

表4 肝血流超声参数、vWF-Ag单独及联合对EVH诊断价值ROC曲线分析

3 讨论

肝硬化属于常见的慢性肝病，随病情进展，到中晚期多伴有肝组织纤维化、肝叶大面积结节，引发门静脉压力显著提高、凝血因子灭活能力下降，出现EVH。由于EVH发生于中晚期且危及生命，早期诊断对提高生存率、改善预后有重要意义。肝血流超声参数定量评估肝血管血流动力学具体情况；vWF-Ag反映血管内皮结构完整性和功能有无异常，联合检测可能对患者EVH诊断效能较佳。

本文结果指出，观察组PVD、PV-CI、vWF-Ag、Child-Pugh评分高于对照组，PVV低于对照组；PVD、PV-CI及vWF-Ag水平与EVH发生呈正相关，PVV与EVH发生呈负相关；这提示肝硬化伴EVH者肝功能受损更为严重，PVD、PV-CI及vWF-Ag升高，PVV下降与EVH发生关系紧密，与庄焱等[3]和魏倩[2]研究结果相似。EVH发生代表病情进展到终末阶段、肝功能受损严重，此时患者多伴肝血流阻力提高、门静脉过量充血扩张。Child-Pugh评分反映患者肝功能水平，PVD、PV-CI反映血管充血程度，PVV反映血流速度，因而EVH患者Child-Pugh评分较高，PVD、PV-CI增加，PVV下降。EVH患者血管受损严重，大量出血，且多伴肝功能严重受损，故凝血因子合成代谢异常、凝血功能异常、vWF-Ag大量释放，因此EVH发生时vWF-Ag水平较高。

本文结果显示，肝血流超声参数联合vWF-Ag对EVH诊断效能较单独各项指标高，这与程静等[6]研究结果相似，可能原因是PVD、PV-CI、PVV可定量描述门静脉血流动力学变化，门静脉血流是肝脏总血流主要组成部分，故肝血流超声参数可准确体现患者门静脉压力变化及肝功能情况；vWF-Ag会在血管内皮受损后大量释放并与血小板及血管内皮相关复合物结合促使血小板聚集进而形成血栓止血[7]。EVH发生时，门静脉压力骤升、凝血机制启动，肝血流超声参数通过反映门静脉血流动力学变化提示门静脉压力升高；vWF-Ag通过反映血管内皮受损程度及凝血功能变化提示血管内皮受损程度及内皮功能情况，因此，联合检测可提升对EVH诊断效能。

综上所述，当肝硬化患者合并EVH时，肝血流超声参数与vWF-Ag联合检测对疾病预测价值较好。