牟遐平　　戢勇　　罗德军　　张兆尧　　朱庆茂

[摘要] 目的 探討经跗骨窦入路微创治疗跟骨骨折畸形愈合的临床效果。 方法 选取2017年1月至2018年12月本院收治的跟骨骨折畸形愈合患者96例（96足），按随机数字表法分为对照组和研究组，每组各48例（48足）。对照组予传统外侧“L”形切口手术治疗，研究组予经跗骨窦入路微创手术治疗。观察比较两组一般手术指标、术后并发症情况及手术前后影像学参数和疗效的差异。 结果 研究组切口长度、手术时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组术中出血量、术后出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后两组Gissane角、跟骨Bohler角、跟骨宽度、跟距骨高度及距骨倾斜角较术前均明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组疗效优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经跗骨窦入路微创治疗跟骨骨折畸形愈合具有理想的临床效果，与传统外侧“L”形切口术式疗效相近，同时还具有切口长度短、出血量少、手术时间短及术后并发症总发生率低的优点，值得临床推荐。

[关键词] 跗骨窦入路;微创;跟骨骨折;畸形愈合

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）09-0106-04

Minimally invasive treatment of malunion of calcaneus fracture via tarsal sinus approach

MU Xiaping   JI Yong   LUO Dejun   ZHANG Zhaoyao   ZHU Qingmao

Department of Orthopedics， the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang   641400， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of minimally invasive treatment of malunion of calcaneus fracture via tarsal sinus approach. Methods A total of 96 patients（96 feet） of calcaneal fracture malunion admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were selected， and they were divided into the control group and the study group according to the random number table method， with 48 cases（48 feet ） in each group. The control group was treated with conventional lateral L-shaped incision， while the study group was treated with minimally invasive surgery via tarsal sinus approach. The differences of general operation indexes， incidence of postoperative complications， imaging parameters before and after operation and therapeutic efficacies were observed and compared between the two groups. Results The length of incision， operation duration of the study group were obviously shorter than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The hemorrhage volume during and after operation of the study group were obviously less than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications of the study group was obviously lower than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The Gissane angle， calcaneus Bohler angle， calcaneus width， calcaneus talus height and talus inclination angle of the two groups were all statistically significantly improved after operation than before operation（P<0.05）. Meanwhile， there were no significant differences between the two groups in the above imaging parameters（P>0.05）. There were no significant differences between the two groups in the excellent or good rates of therapeutic efficacy（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive treatment of malunion of calcaneus fracture via tarsal sinus approach has ideal clinical efficacy， which is similar to the conventional lateral L-shaped incision， and has the advantages of short incision length， less hemorrhage volume， short operation duration and lower total incidence of postoperative complications， which is worthy of clinical recommendation.

[Key words] The tarsal sinus approach; Minimally invasive; Calcaneal fracture; Malunion

跟骨为足弓的重要组成部分，跟骨骨折愈合畸形通常指根骨骨折后由于手术解剖复位较为困难、初次手术治疗复位不理想、治疗方法不正确或延误治疗等原因，导致的后期足弓扁平或足外翻等畸形表现[1-2]，对患者行走、活动功能有很大的影响。传统外侧“L”形切口术式治疗跟骨骨折畸形愈合疗效肯定，但该术式具有较大的创伤性，术后并发症也较多，不利于患者的预后[3-4]。近年来，微创手术因其创伤小、疗效好等特点获得了广大患者及医生的认可。本研究旨在探讨经跗骨窦入路微创治疗跟骨骨折畸形愈合的临床效果，以2017年1月至2018年12月本院收治的跟骨骨折畸形愈合患者96例为研究对象，比较两种不同治疗方法，为临床治疗提供一定的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2018年12月本院收治的跟骨骨折畸形愈合患者96例（96足），按照随机数字表法分为对照组与研究组，每组各48例（48足）。对照组男36例，女12例;年龄22～61岁，平均（37.02±3.24）岁;入组时间为骨折后2～9个月，平均（4.98±2.46）个月;Stephens-Sanders分型[5]：Ⅰ型23例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例。研究组男37例，女11例;年龄20～62岁，平均（36.85±3.39）岁;入组时间为骨折后2～10个月，（5.14±2.51）个月;Stephens-Sanders分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型15例，Ⅲ型8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①跟骨骨折后保守治疗或初次手术治疗效果不理想，出现畸形愈合，伴疼痛、功能障碍，需再次接受手术治疗;②无皮肤病或软组织感染，无凝血功能障碍，非哺乳期或孕期;③无精神异常，无沟通障碍。排除标准：①新鲜骨折患者或需植骨;②合并严重的内科疾病、心肾功能不全、其他部位创伤或恶性肿瘤、下肢血管病变等;③依从性差或其他原因无法配合本研究。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 方法

两组患者均采用腰硬联合麻醉，取健侧卧位。对照组予传统外侧“L”形切口行手术显露，切开皮肤、皮下，再切至骨膜，剥离软组织至距下关节面显露，维持骨外侧皮瓣全层连续性，取克氏针斜行置入距骨、骰骨，折弯辅助距下关节、跟骰关节显露。研究组予经跗骨窦入路微创术式治疗，于外踝尖下方5～6 cm处切开，经跗骨窦间隙切至第4跖骨基底，再将皮肤组织和深筋膜切开，充分显露骨折端后清除血肿。之后，两组患者中Stephens-Sanders Ⅰ型患者行外侧壁截骨矫形术，Stephens-Sanders Ⅱ型患者行联合距下关节融合术，Stephens-Sanders Ⅲ型患者行联合跟骨截骨术纠正畸形并固定[5]。两组患者术后均进行常规康复锻炼并定期复查，随访12个月。

1.3观察指标及评价标准

①观察比较两组一般手术指标，包括切口长度、术中出血量、术后出血量、手术时间。②记录术后并发症情况，包括伤口愈合不良、伤口感染、复位丢失及距下关节不融合。③观察比较术前、术后（于末次随访时测量）影像学参数（包括Gissane角、跟骨Bohler角、跟骨宽度、跟距骨高度和距骨倾斜角）和疗效的差异。疗效评价采用Maryland足部评分[6]（于末次随访时测定），包括功能50分，疼痛45分，行走距离与鞋型均为10分，稳定性、跛行及支撑度均为4分，地形、上楼能力均为4分，关节运动5分、外观10分。疼痛：分值5～45分，表示疼痛程度从严重至无;功能：分值0～50分，表示日常生活需服用止痛药至正常;行走距离/鞋型：分值0～10分，表示行走距离仅在户内至不受限制/鞋型矫形鞋至任何鞋型;稳定性/跛行/支撑度：分值0～4分，表示不能行走至正常/跛行严重至无/支撑轮椅至无;地形/上下楼梯：分值0～4分，表示平地行走困难至可行走于任何地面/不能上下楼梯至正常;关节运动：分值0～5分，表示关节僵直至正常;外观：分值0～10分，表示严重畸形至正常。总分在90分及以上为优，75～89分为良，50～74分为一般，50分以下则为差[7]。分数越高表示足部功能恢复越好。疗效优良率=（优+良）例数/总例数×100%。Gissane角、跟骨Bohler角、跟骨宽度、跟距骨高度和距骨倾斜角均拍摄X线片进行测量，其中Gissane角测量跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角，跟骨Bohler角测量跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，距骨倾斜角测量胫骨远端关节面和距骨关节面之间的夹角。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;等级资料采用U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般手术指标比较

研究组切口长度、手术时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组术中出血量、术后出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2兩组术后并发症情况比较

研究组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组影像学参数比较

术前两组Gissane角、跟骨Bohler角、跟骨宽度、跟距骨高度及距骨倾斜角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后两组上述各影像学参数较术前均明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），但两组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.4 两组疗效比较

两组疗效优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

跟骨骨折畸形愈合在影像学上多表现为跟骨长度缩短，跟骨宽、高度丢失，距下关节炎，后足力线不良，伴跟骨外侧壁膨隆、腓骨长短肌腱鞘狭窄、腱鞘炎等[8-9]。对于伴有明显不适、疼痛、功能障碍，并且保守治疗无效的跟骨骨折畸形愈合患者，需要通过手术进行治疗[10-11]。临床上对于跟骨骨折畸形愈合的治疗原则主要为复稳或重建距下关节、消除撞击/刺激/卡压、修复后足力线，然而跟骨周围软组织覆盖较薄且弹性小，术后极易出现皮肤坏死、切口感染、骨和內固定外露等，因此切口问题是跟骨骨折畸形愈合修复重建手术中最大的难点之一[12]。

本研究结果显示，采用经跗骨窦入路微创术式治疗的研究组患者的一般手术指标和术后并发症情况均明显优于采用传统外侧“L”形切口术式治疗的对照组，术后两组患者的各项影像学参数均较术前有明显改善，但两组之间各项影像学参数及疗效优良率的差异均不具统计学意义。提示经跗骨窦入路微创治疗跟骨骨折畸形愈合较传统外侧“L”形切口术式切口长度短、出血量少、手术时间短并且术后并发症总发生率低，且两组疗效相当。这与黄晟等[13]的研究结果一致性，提示与传统外侧“L”形切口术式相比，经跗骨窦入路微创治疗跟骨骨折疗效更佳，可作为跟骨骨折治疗的首选方案。传统外侧“L”形切口术式的切口较大，虽能充分暴露骨折端，手术视野良好、操作空间大、便于固定，可预防术后足弓畸形及塌陷;但手术过程中需要大范围剥离跟骨周围的软组织，对患者的创伤大，而且术中长时间的牵拉、压迫等易造成跟骨外侧组织供血不足，易导致患者出现术后皮瓣坏死、伤口感染等并发症[14]。近年来，经跗骨窦入路微创术式逐渐运用于跟骨骨折相关治疗中，该术式具有对患者软组织创伤小、术后恢复快和深部骨组织及软组织坏死风险低等优势。本研究将该新型微创术式应用于跟骨骨折畸形愈合患者的治疗中，同样也可在不损害其他皮肤、软组织的基础上，通过有限的切口对骨折端直接进行解剖复位或重建操作，能避免传统手术过程中对软组织进行的大面积剥离，从而减少对周围组织的损伤与牵拉，减轻对跟骨外侧血供的破坏，降低机体创伤，进而降低术后发生切口感染、皮瓣坏死等并发症的风险，有助于患者术后足部功能的修复;另外，手术切口处于腓骨长、短肌腱的上方，能避免对腓骨肌支持带、上下两方腓肠神经的伤害，减少患者术后距下关节僵硬的发生，有利于患者的预后[15]。

综上所述，经跗骨窦入路微创治疗跟骨骨折畸形愈合的临床效果理想，切口长度短、出血量少、手术时间短及术后并发症总发生率低的优点，且其疗效不低于传统术式，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2020-06-23）