杨晓锋 宋先东 张兆伟 刘春 伍超 岳博宇

[摘要] 目的 系統评价Dynesys腰椎动态稳定系统与经后路腰椎椎间融合术PLIF对手术相邻节段退变的不同影响。 方法 计算机检索中国知网、万方数据库、重庆维普、PubMed等数据库，搜集比较Dynesys与PLIF两种术式对手术相邻节段腰椎退变影响的文献，检索文献为近6年国内外公开发表的文章，具体时间为2015年1月1日至2020年10月9日。 结果 本研究共纳入中文研究14个及英文研究3个，共计17个。描述两种术式对手术节段上位椎间隙高度H影响的研究共9项，描述两种术式对手术节段上位椎间活动度ROM影响的研究共15项，描述两种术式对手术节段下位椎间隙高度H影响的研究共4项，描述两种术式对手术节段下位椎间活动度ROM影响的研究共7项。 结论 Meta分析结果显示，两种术式对手术相近节段椎间隙高度的影响及对手术下节段椎间活动度的影响比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与Dynesys术相比，PLIF术可以更好地保留手术上节段椎间活动度，而Dynesys术并不能延缓手术相邻节段的退变。

[关键词] 腰椎动态稳定系统;后路腰椎椎间融合术;腰椎退行性变;Meta分析;相邻节段

[中图分类号] R687.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）09-0019-07

Meta-analysis of the influence of Dynesys lumbar dynamic stabilization system and posterior lumbar interbody fusion on the degeneration of adjacent segments

YANG Xiaofeng1   SONG Xiandong2   ZHANG Zhaowei1   LIU Chun1   WU Chao1   YUE Boyu1

1.Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157011， China; 2.the Third Department of Orthopedics， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang University， Mudanjiang   157011， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the different effects of Dynesys lumbar dynamic stabilization system on the degeneration of adjacent segments after posterior lumbar interbody fusion（PLIF）. Methods By searching China National Knowledge Infrastructure， Wanfang database， NoteExpress， PubMed and other databases， the effects of Dynesys and PLIF on adjacent segmental lumbar degeneration were collected and compared. The searched literature included articles published at home and abroad in the past 6 years from January 1， 2015 to October 9， 2020. Results A total of 17 literatures were included in this research， including 14 Chinese studies and 3 English studies. There were 9 studies describing the effects of two surgical procedures on the height（H） of the upper intervertebral space of the surgical segment， and 15 studies describing the effects of the two surgical procedures on the range of motion （ROM） of the upper intervertebral space of the surgical segment. There were a total of 4 studies on the influence of the H of the lower intervertebral space， and a total of 7 studies describing the influence of the ROM of the lower intervertebral space of the surgical segment. Conclusion The Meta-analysis showed that the effects of the two procedures on the height of the intervertebral space in the similar segments and the effects on the ROM of the lower segments were not statistically significant（P>0.05）. Compared with Dynesys， PLIF could better preserve the intervertebral motion of the upper segments， while Dynesys could not delay the degeneration of the adjacent segments.

[Key words] Lumbar dynamic stabilization system; Posterior lumbar interbody fusion; Lumbar degeneration; Meta-analysis; Adjacent segments

随着社会的不断发展、生活方式节奏的改变及我国国内老龄化社会的进一步加深，腰椎退行性变的发病率呈逐年上升趋势，虽然绝大多数患者经过保守治疗能够得到有效缓解甚至治愈，但仍有部分患者需要进行外科手术治疗。中、长期的术后随访结果显示，作为传统术式的PLIF术存在术后融合节段活动丧失、相邻节段退变加速、假关节形成等并发症，进而增加二次手术概率[1]。于是，1994年瑞士Zimmer公司推出了腰椎非融合技术，Dynesys系统是目前世界范围内应用最为广泛的非融合技术，其目的是克服坚强内固定的缺点，在保留手术节段脊柱部分生理功能的情况下维持其稳定性，降低相邻节段退变发生率。因此，本研究通过搜集比较Dynesys与PLIF术后腰椎退变指标的相关研究，按照严格的纳入与排除标准筛选文献，提取可靠数据进行Meta分析，对两种手术方式对腰椎相邻节段退变的影响进行系统评价，从而为临床治疗腰椎退变性疾病提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

计算机检索中国知网、万方医学、重庆维普、PubMed等数据库，搜集比较Dynesys与PLIF治疗腰椎退行性变的相关研究，检索文献为近6年国内外公开发表的文章，具体时间为2015年1月1日至2020年10月9日。同時，检索这些文献的参考文献补充获取文献。中文检索词包括腰椎动态稳定系统、后路腰椎椎间融合术、腰椎退行性变、相邻节段、Meta分析;英文检索词包括Lumbar dynamic stabilization system、Posterior lumbar interbody fusion、Dynesys、PLIF、Lumbar degeneration、Adjacent segment、Meta analysis。

纳入标准：①病例为公开发表的随机或半随机对照试验，无论盲法（包括回顾性研究和前瞻性队列研究）;②术前与术后均有明确的疗效评价指标及其测量数据[2];③病例随访时间≥12个月;④文献方法学质量评价B级以上。排除标准：①无对照组的病例报道;②单组病例数过少的对照试验;③无统计分析数据的叙述性研究[3];④病例同时伴有腰椎结核、肿瘤、严重骨质疏松腰椎畸形等其他腰部疾病;⑤腰椎行二次手术者;⑥病例随访时间<12个月。

1.2 方法

文献由两位评价员进行独立筛选，在各自提取资料后相互进行核对，假如产生异议，请第三方人员协助进行选择，缺乏的资料与原文作者联系进行补充，数据分析采用RevMan 5.3软件[4]。评价员在提取数据后进行筛选文献的过程中，首先阅读文章标题及摘要进行初筛，然后阅读全文确定最终纳入的文献。资料提取内容主要包括：①基本情况：包括作者、发表时间、研究类型、随访时间、年龄及性别等;②研究对象：包括观察指标及其测量数据等。

1.3 观察指标及评价标准

观察指标包括上节段椎间隙高度H、下节段椎间隙高度H、上节段椎间活动度ROM、下节段椎间活动度ROM。

采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）评价纳入队列研究的偏倚风险，≥5分为高质量，<5分为低质量。

1.4 统计学方法

应用RevMan 5.3软件进行数据分析，采用卡方检验（检验水准为α=0.1）结合I2定量分析判断异质性，若I2≥50%或P<0.1，则认为纳入研究之间存在异质性;反之则认为无异质性。因本研究结局的观测指标均为连续变量，故选择WMD及95%CI为效应量。在研究对象之间无异质性时使用固定效应模型进行Meta分析;若研究对象之间存在异质性，则分析异质性的来源，排除明显异质性的数据后再进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据检索获得相关文献671篇，其他途径补充获得文献1篇;经剔重及两次筛选后，本研究共纳入研究17个，其中包括回顾性研究14个，前瞻性研究3个，共1362例患者。见图1。

2.2 纳入Meta分析的一般资料与偏倚风险评价结果

本研究纳入Meta分析的研究文章整体质量较高，NOS评分为6分2个，评分为7分4个，评分为8分8个，评分为9分3个。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 上节段椎间隙高度  两种手术方式对于上节段椎间隙高度的影响研究报告共9项。经检验，术前研究对象间不存在异质性。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术前数据比较，差异无统计学意义[WMD= -0.00，95%CI：（-0.29，0.29），Z=0.00，P=1.00]（图2）。两组术后数据经异质性检验及敏感性分析，删除1篇文献（周陈西等[12]2016）后，研究对象间不存在异质性（Chi2=6.25，P=0.28，I2=20%），采用固定效应模型，差异无统计学意义[WMD=0.06，95%CI：（-0.26，0.38），Z=0.39，P=0.70]（图3），提示两种术式对手术上节段椎间隙的高度影响没有差异。

2.3.2上节段椎间活动度  两种手术方式对上节段椎间活动度影响的研究报告共15个。术前数据经异质性检验及敏感性分析，删除1篇文献（Qi等[19]2015）后，研究对象间无异质性（Chi2=9.07，P=0.77，I2=0%），差异无统计学意义（图4）。术后数据经异质性检验及敏感性分析，去掉4篇文献（Ji等[21]2018、Qi等[19]2015、叶玉国等[15]2015、黄道余[16]2018）后，研究对象之间无异质性（Chi2=13.87，P=0.18，I2=28%），用固定效应模型，差异有统计学意义（图5），提示与Dynesyss术相比，PLIF术后更能保留上节段椎间活动度。

2.3.3 下节段椎间隙高度  两种手术方式对下节段的椎间隙高度影响的研究报告共4个。经异质性检验，术前数据无异质性。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术前数据比较，差异无统计学意义[WMD=-0.10， 95%CI：（-0.49，0.29），Z=0.50，P=0.62]（图6）。术后数据经异质性检验及敏感性分析，去掉1篇文献（白勇鑫[8]2015）后，研究对象间无异质性（Chi2=0.77，P=0.68，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示，差异无统计学意义[WMD=-0.31，95%CI：（-0.65，0.04），Z=1.76，P=0.08]（圖7），提示两种术式对手术下节段椎间隙高度的影响没有差异。

2.3.4 下节段椎间活动度  两种手术方式对下节段的椎间活动度影响的研究报告共7个。经异质性检验，术前数据无异质性。固定效应模型Meta分析结果显示，两组术前数据比较，差异无统计学意义[WMD= -0.10，95%CI：（-0.27，0.07），Z=1.10，P=0.27]（图8）。术后数据经异质性检验及敏感性分析，去掉两篇文献（刘园桐[14]2015、白勇鑫[8]2016）后，研究对象之间无异质性（Chi2=1.34，P=0.85，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示，差异无统计学意义（P=0.83>0.05）（图9），提示两种术式对手术下节段椎间活动度的影响没有差异。

3讨论

随着我国人口老龄化等问题的进一步加剧，越来越多的腰椎退行性变患者需要进行手术治疗，腰椎融合技术应用于腰椎退行性变的治疗已有近百年的历史，但是临床大量患者的长期随访结果显示，患者经过腰椎融合技术治疗后，各种原因导致手术相邻节段发生退变的概率大大增加，邻近节段退变是腰椎退行性变患者融合手术后常见的并发症，由于椎体融合改变了脊柱原有的结构及活动分配方式，导致脊柱屈伸、旋转及力学分配发生显著改变，相邻节段活动度代偿性增大，应力集中于相邻节段椎间盘和关节突关节，促使其发生退变。腰椎融合节段丧失运动功能导致腰椎不稳、假关节形成、邻近节段加速退变，出现继发性腰椎管狭窄、椎体滑脱甚至术前症状复发[22]。手术相邻节段椎间盘退变加速是脊椎融合后有争议的术后并发症，严重者需再次进行手术治疗[23]。为解决该问题，1994年瑞士Zimmer公司推出了腰椎非融合技术，Dynesys系统是目前世界范围内应用最为广泛的非融合技术，自此，非融合技术被逐渐应用于临床;2007年国内开始应用该技术，到目前为止，国内已有10余年的病例积累。但是目前国内外公开发表的文献中，针对两种术式对手术相邻节段退变影响是否存在差异并没有定论，为了更进一步明确二者是否存在差异，为临床医师内固定方式的选择提供一定参考依据，本研究对目前腰椎非融合技术中应用最为广泛的Dynesys系统及传统融合系统中应用广泛的PLIF术两种术式对手术相邻节段退变的影响进行了具体分析，Meta分析结果显示，中长期（1～7年）的随访中，Dynesys术与PLIF术对手术相邻节段高度的影响并不存在差异;两种术式对手术下节段腰椎椎间活动度的影响也不存在差异;在上节段腰椎活动度方面，与Dynesys术相比，PLIF术能更好地保留椎间活动度，Dynesys并没有延缓手术相邻节段的退变。有研究结果显示，Dynesys动态固定系统针对老年患者能取得更好的临床疗效，这可能与老年人全身整体关节功能下降，保留更多的运动功能，尤其是腰椎的运动功能，能更有助于提高其生活质量有关[24]。本研究未对患者年龄进行亚组分析，因此不能做出更具体的评价。同时，有研究结果显示，应用Dynesys系统后，螺钉松动等并发症要比传统腰椎融合技术大大增加[25-26]，故临床医生在使用该系统时，应慎重评估选择。

本研究亦存在一些不足之处：①纳入研究的样本量偏小，尤其对于下节段椎间隙高度的研究只有4个，存在样本量不足的问题，可能存在一定的偏倚;②由于Dynesys系统在国内应用时间较短，纳入分析的病例随访时间为1～7年，且术后病例有一定的异质性，没有随访时间更长的病例，远期疗效仍需进一步随访观察;③患者的年龄及手术为单阶段还是多阶段没有进行亚组分析;④在文献检索时，并没有将处于发表状态的文章纳入到本研究中;⑤没有考虑其他影响临床医师手术方式选择的因素，如手术费用、患者病情严重程度等。

综上所述，两种术式对手术相近节段椎间隙高度的影响及对手术下节段椎间活动度的影响没有差异;与Dynesys术相比，PLIF术可以更好地保留手术上节段椎间活动度，而Dynesys术并不能延缓手术相邻节段的退变。

[参考文献]

[1] Yilmaz E，Baydur H.The effect of functional disability and quality of life on decision to have surgery in patients with lumbar disc herniation[J].Orthopaedic Nursing，2018，37（4）：246-252.

[2] 翟莉蓉，等.前哨淋巴结绘图活检在早期高危型子宫内膜癌中应用价值的Meta分析[D].吉林：吉林大学，2020.

[3] 朱金铭，等.人工关节置换与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].临床合理用药杂志，2019，8（14）：137.

[4] 闫昭威，等.髋关节置换术与PFNA治疗老年人股骨粗隆骨折的Meta分析[J].世界最新医学信息文献，2019，19（46）：52-55.

[5] 李昊宇.Dynesys弹性固定术与融合术治疗腰椎退变性疾病的对照研究[D].吉林：延边大学，2019.

[6] 王利元，张承旻，罗磊，等.Dynesys动态固定系统用于腰椎多节段退行性疾病的2年随访临床疗效观察[J].第三军医大学学报，2017，39（11）：1165-1170.

[7] 任大伟，李清，贾涛，等.Dynesys动态固定与经椎间孔椎间融合术治疗退变性L5/S1椎间盘突出症的疗效比较[J].骨科，2018，9（6）：445-450.

[8] 白勇鑫.Dynesys动态内固定与后路融合治疗L4/5单节段退变性疾病的临床疗效对比研究[D].四川：成都中医药大学，2015.

[9] 肖进飞.Dynesys动态内固定与融合术治疗L4/5单节段退变疾病的疗效对比[D].山西：山西醫科大学，2015.

[10] 张兴胜.Dynesys动态内固定与融合术治疗L4/5单阶段腰椎退变性疾病的前瞻性对照研究[D].山西：山西医科大学，2015.

[11] 吕乔，刘卫华，程微，等.Dynesys动态内固定与融合术治疗腰椎退变疾病的对比研究[J].河北医学，2015，21（4）：603-605.

[12] 周陈西.Dynesys动态内固定与植骨融合内固定术治疗腰椎退变性疾病的临床对比研究[D].江苏：南京中医药大学，2016.

[13] 朱丹杰，邹成，杨迪，等.Dynesys动态稳定系统治疗伴邻近节段退变腰椎退变性疾病的临床疗效[J].浙江医学，2016，38（23）：1882-1886.

[14] 刘园桐.Dynesys动态中和系统治疗腰椎退行性疾病的临床疗效及影像学分析[D].广东：暨南大学，2015.

[15] 叶玉国，伍骥，郑超，等.L3～5节段退变性疾病融合与非融合术式的选择[J].安徽医科大学学报，2015，50（3）：364-367.

[16] 黄道余.非融合技术（Dynesys）治疗腰椎间盘突出症的长期疗效及其动力学观察[D].安徽：安徽医科大学，2018.

[17] 刘俊良.后路减压结合动态中和系统Dynesys治疗腰椎退行性疾病的临床研究[D].湖北：武汉大学，2016.

[18] 曹华，祁伟，王铮，等.腰椎融合与非融合技术治疗单节段腰椎退变性疾病的疗效对比[J].中华骨与关节外科杂志，2017，10（4）：308-311.

[19] Qi W，Jun L，Ying S，et al.Short-term effects of a dynamic neutralization system（Dynesys）for multi-segmental lumbar disc herniation[J].Eur Spine，2015，10（27）：534-537.

[20] Yang Z，Jianlin S，Xiumei L，et al.Comparison of the dynesys dynamic stabilization system and posterior lumbar interbody fusion for lumbar degenerative disease[J].Bone Joint Surg Am，2016，1（29）：1-10.

[21] Ji T，Wenbin H，Wentian L，et al.Short-term effects of minimally invasive dynamic neutralization system for the treatment of lumbar spinal stenosis：An observational study[J].Medicine，2018，97（22）：1-6.

[22] 袁正彬，杨大志.Dynesys系统对腰椎退行性疾病治疗的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2019，27（1）：64-68.

[23] Zhou C，Tian YH，Zheng YP，et al.Mini-invasive tra-foraminal lumbar interbody fusion through wiltse approach to treating lumbar spondylolytic spondylolisthesis[J].Orthop Surg，2016，8（1）：44-50.

[24] Wu H，Pang Q，Jiang G.Medium-term effects of dynesysdynamic stabilization versus posterior lumbar interbody fusion for treatment of multisegmental lumbar degenerative disease[J].Int Med Res，2018，45（5）：1562-1573.

[25] Chen CS，Shih SL.Biomechanical analysis of a new lumbar interspi-nous device with optimized topology[J].Medical Biological Engineering Computing，2018，56（8）：1-9.

[26] 李朋举，奚春阳，闫景龙.微创腰椎融合术的研究现状及进展[J].医学综述，2018，24（4）：750-754.

（收稿日期：2020-12-10）