孟抒怀 罗锋 裴锡波 万乾炳

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院修复Ⅰ科 成都 610041

先天性梅毒牙是指梅毒经母婴传播引起的先天性、特征性牙发育缺陷。据统计，全球每年至少有930 000例母体梅毒感染，先天性梅毒在国内外均有较高的发病率[1-2]。研究[3-4]发现，有较高比例的先天性梅毒患者由于梅毒螺旋体感染牙胚，侵犯成釉器使釉质发育障碍，导致牙齿的釉质表现出特征性缺损的症状。准确掌握先天性梅毒牙的特征性口腔临床表现，对先天性梅毒及先天性梅毒牙的早期诊断及治疗具有重要意义[5]，有利于医师根据患者不同的发育阶段及患牙病变的程度进行综合治疗，提高患者生存率及生活质量[6-7]。

1 先天性梅毒牙的病因

各期梅毒均可通过孕期患者胎盘传染胎儿，其中未经治疗的一、二期梅毒几乎100%会传给胎儿[8]。梅毒螺旋体主要通过胎盘或脐静脉进入胎儿血循环，透过血管壁在整个骨骼系统扩散，易定植于全身生长活跃的地方，如牙胚、关节等处[9]。梅毒螺旋体在这些地方造成相当程度的炎症，导致在牙、软骨、骨膜、骺端处会出现相应的病变[10]。因为牙胚富含血管且生长活跃，牙胚内的釉质上皮层、上皮根鞘为梅毒螺旋体定植提供了良好的生理基础。梅毒螺旋体在胎儿出生前1个月至出生后1年感染牙胚，可侵犯成釉器使釉质发育障碍，导致釉质形成特征性发育不全[11]。

2 先天性梅毒牙的临床表现

先天性梅毒牙多发于恒牙列，乳牙列少见[11]，其临床表现主要是在恒切牙、第一恒磨牙釉质表现出特征性的发育不全，偶发于尖牙[12]。

2.1 中切牙病变的临床表现

目前的文献中描述的多为中切牙的特征性畸形。病变好发于上颌恒中切牙，偶现于下颌中切牙，其主要特征表现为：患牙形态短小，较正常中切牙的切角更为圆钝，切缘短于颈缘，整体形态似“南瓜籽”；色泽上表现为釉质亮度偏灰，透明度较差；强度上较正常牙体组织低，易磨耗。此外，常可于中切牙切缘见一宽而浅且呈新月形的凹口，凹口处牙本质暴露，切端两侧边缘向凹口聚合[11]（图1左）。虽然有些新月形切口不在切嵴，但在靠近切端的唇面仍可见一个轻微凹口。另外，还有一些切牙的切缘早期可见3个小的釉质结节，由于其近中及远中的釉质结节高于中央，几年后中央的釉质结节会因磨损消失，同样形成新月形缺口[11-12]。通过扫描电子显微镜观察可见：除了切端出现明显的新月形缺损，在牙冠釉质表面仅可见一些非常小的沟状的釉质发育不全的迹象，并无任何较明显的缺损形成[13-14]。

图 1 先天性梅毒牙中切牙（左）和尖牙（右）Fig 1 Congenital syphilis central incisors(left)and canines(right)

2.2 尖牙病变的临床表现

先天性梅毒牙偶发于尖牙，其特征性釉质缺损与切牙缺损有所不同：尖牙牙冠切1/3处出现明显缩窄，形成细长的圆锥形，周围形成圆形的凹槽[12]（图1右）。通过扫描电子显微镜观察可见：尖牙唇面缺乏釉质，正常釉质区域与受累区域界限清晰[14]。

2.3 后牙病变的临床表现

先天性梅毒患者的后牙也会表现特征性的发育不全改变，主要有两种特征性的牙体外形。一种因外形像花蕾，称为蕾状磨牙（bud molars），表现为第一恒磨牙体积较正常恒磨牙小，其冠方呈“圆屋顶形”，牙尖处横径缩窄，牙尖聚合，犹如花蕾，从颊面或舌面观察，患牙切缘短于颈缘，牙冠表面光滑，牙尖周围无凹槽[15]（图2左）。另一种缺损形式称为桑葚状磨牙（mulberry molars），主要缺损特点为第一恒磨牙由颈部至方2/3～3/4表现为正常的解剖形态，1/3处直径突然缩小，面直径小于牙颈部直径，牙尖皱缩，表面粗糙，可见许多颗粒状细小的釉质球团，呈桑葚状。釉质发育不全的部分与正常的牙体组织之间有一条明显的界限，形成圆形的凹槽，牙冠形态像“在正常的牙体组织上长出了一个牙本质残基”，在每个釉质发育不全的牙尖基底部都有一圈较深的凹槽[12-13]（图2右）。

图 2 蕾状磨牙（左）和桑葚状磨牙（右）Fig 2 Bud molars(left)and mulberry molars(right)

通过电子显微镜对桑葚状磨牙进行观察可以发现，在近中颊尖和远中颊尖的顶部可见较大的结节样结构。近中颊尖的近中及远中颊尖的远中与两尖颊侧的基底部形成了一条狭窄且呈切割样的凹槽，凹槽的边缘向方弯曲。近中舌尖的近中及舌侧被凹槽样缺损包围，釉质破坏，下方的圆锥形牙本质结构暴露，结节基底部有少量的釉质[13]。远中舌尖上的结节远小于其余3个尖，几乎完全消失，仅通过桥样结构与面相连。牙尖基底部形成沟状缺损，尖端结节通过较多釉质覆盖的桥状结构与底部相连接，牙尖基底部下方为正常排列的釉质横纹。在牙尖下方凹槽样缺损处，整个表面布满圆形的凹坑，为Tomes突所应占有的位置，代表了釉质基质分泌细胞分泌中断时的位置；而牙尖结节突出的表面，标志着缺损开始之前形成的釉质基质层[14]。

3 先天性梅毒牙的病理学改变

在牙囊与釉质上皮之间可观察到大量的梅毒螺旋体，它们通过密集的网状毛细血管到达并聚集于此，形成扭曲的带状结构，并侵入外釉上皮层。当梅毒螺旋体侵入牙囊中间的纤维组织层时，会排列成条索状，破坏釉质上皮层，导致成釉细胞体积缩小，变得细长且弯曲；成釉细胞层的连续性中断，分裂成小岛状。牙胚中形成的炎症组织内可见大量的浆细胞浸润，含少量的白细胞、淋巴细胞；密集的波浪状纤维组织中散在分布着大量的胶质样小体，聚集于血管周围。由于外釉上皮层下方的星网状层无血管分布以及外釉上皮层对星网状层有一定的保护作用，星网状层内仅有很少的螺旋体分布[16]。

先天性梅毒患者中切牙的特征性牙体外形的形成是由于梅毒螺旋体感染牙滤泡，导致牙囊发生慢性炎症及纤维化，发育中的牙胚受到压迫[14]，由于成釉细胞扭曲拉长，且梅毒螺旋体造成牙源性上皮增生，导致增生的上皮突向牙乳头内，最终使中切牙切缘中央形成特征性的裂隙[16]。切牙由3个主要的生长叶构成，牙冠形成的最早期，中间的生长叶最早开始发生矿化[17]，当中间的生长叶发育受到干扰时，近中及远中的生长叶发育也会受到影响，导致彼此的距离接近，最终导致患牙形态短小，切角更圆钝，整体形态似“南瓜籽”状[13-14]。

先天性梅毒牙后牙特征性牙体外形的形成，是由于在釉质形成过程中牙尖处的釉质最先形成，牙颈部的釉质最后形成[18]，且在牙囊中的炎症反应仅出现了很短时间，导致先天性梅毒牙仅在牙尖部分出现了釉质发育异常的情况[13]。在上颌第一磨牙牙冠发育过程中，最先形成近中颊尖，随之形成近中舌尖以及远中颊尖，最后形成的是远中舌尖[17]，而远中舌尖形成时正是梅毒螺旋体在患儿体内感染最严重的时期，所以上颌第一恒磨牙远中舌尖处釉质发育不全的程度最为严重[13-14]。

由于牙冠的长度及高度是通过成釉细胞的分化决定，且牙冠的生长发育与牙尖间的内釉上皮细胞的细胞分裂密切相关，而梅毒螺旋体导致成釉细胞变性拉长，所以先天性梅毒牙的体积及高度均低于正常的牙齿[16,18]。

有学者[14,16]认为梅毒牙多见于恒牙列而少见于乳牙列的原因可能与下列证据有关。1）发育中的牙胚的成釉器受梅毒螺旋体的侵袭，微生物水平随婴儿年龄的增长而下降；然而在死胎中，牙胚中的炎症反应远没有已出生的婴儿中明显。由此可见，先天性梅毒引起的牙冠生长中断多发生于妊娠后期及出生后，即乳牙牙冠形成后。2）第一恒磨牙牙本质及釉质的形成时间发生于怀孕后28周左右，最长可达32～36周，而该时期是梅毒螺旋体对组织损害最严重的时期。3）如果梅毒在胚胎早期即严重侵犯组织，则会导致胎儿流产，故不会遗留畸形牙。

4 先天性梅毒牙的鉴别诊断

先天性梅毒牙的临床特征与一些釉质发育异常的疾病特征类似，在诊断上应仔细区分，特别是要着重注意与遗传性釉质发育不全（amelogenesis imperfecta）和低磷酸酯酶症（hypophosphatasia）导致的釉质发育异常相鉴别[19]。

遗传性釉质发育不全是一组影响釉质发育的遗传性疾病，可引起釉质在数量、结构和组成上的改变，有明显的临床和遗传异质性。该疾病主要的临床特点是牙组织广泛丧失，同时累及乳牙列及恒牙列，可伴有前牙开及牙齿敏感症。遗传性釉质发育不全的全口牙均可受累，受累牙多具有对称性，釉质发育不全的发生位置可累及整个颊面或舌面，部分亚型累及切端或1/3。遗传性釉质发育不全患者的牙冠体积正常，牙尖未见明显聚合状。X线表现整个釉质层厚度变薄或密度减低[20-21]。先天性梅毒牙主要是由母婴传播的先天性梅毒所引起，患者具有其他先天性梅毒的临床表现或有明确的流行病学史，釉质发育异常仅局限于恒中切牙及第一恒磨牙，且主要发生于切端或切1/3，多发生于恒牙列，牙体组织X线表现为仅切端或牙尖处釉质密度降低，牙尖呈聚合状。

低磷酸酯酶症是常染色体隐性遗传疾病，除与先天性梅毒一样可出现骨骼形成不良外，主要表现为釉质发育不全和髓腔增大，常因牙槽骨丧失导致未发育成熟的乳牙早失[22]。成年低磷酸酯酶症患者易发生未发育成熟的上下恒牙脱落，并伴有乳牙早失病史。在未发育成熟而脱落的牙齿上，可观察到伴发龋坏的釉质发育不全[23]。先天性梅毒牙主要发生于恒牙列，较少出现于乳牙列，且梅毒螺旋体对牙囊形成固有牙槽骨过程影响较小，不易导致牙槽骨缺失。

5 先天性梅毒牙的治疗

当患者牙齿表现出先天性梅毒导致的特征性牙体硬组织缺损时，应结合相应的先天性梅毒临床表现、辅助检查结果及病史对患者进行准确诊断，针对患者全身状况及牙体组织出现的特征性缺损，根据患者的年龄及牙齿的发育情况进行不同的针对性治疗。

5.1 婴儿期至恒牙萌出前患者的治疗方法

当患者刚出生或于婴儿期被确诊为先天性梅毒时，可注射青霉素进行治疗。一般17 d为1个治疗周期。前7 d，每天注射青霉素2次，每12 h静脉注射5×104IU·kg-1；后10 d，每天注射青霉素3次，每8 h静脉注射1次，每次5×104IU·kg-1；此后每2～3月进行一次血清学等相关检测，若结果为阳性则重复上述治疗疗程，直到结果为阴性[24]。

有学者[25]认为，对于先天性梅毒患儿可于恒牙萌出之前拍摄X线片，若发现有异常的牙体组织改变形成倾向，可继续使用青霉素，以减少牙胚的炎症，减轻牙体组织缺损状况。

5.2 替牙期患者的治疗方法

5.3 咬合已完全建立患者的治疗方法

通过对就诊的咬合已完全建立的先天性梅毒成年患者进行检查，患者常出现以下表现：1）釉质厚度减小，牙冠短小，邻牙无接触关系并可见沟槽及低钙化区；2）可见大的髓室；3）釉质发育不全且釉质脆，釉牙本质界结合处薄弱，容易磨耗引起牙敏感症状；4）磨耗严重者常出现牙齿过敏、咀嚼无力、颌面垂直距离过低等症状，颞下颌关节也可出现功能紊乱或一定程度的病变。由此可见，咬合重建对先天性梅毒牙患者恢复其咀嚼功能至关重要。咬合重建并不是单纯的对一个牙或一组牙进行治疗，而是对全口牙列进行全面系统的治疗。首先应制定完整的治疗计划，在此基础上进行牙体牙髓和牙周治疗，最后修复全牙列咬合关系并形成美观的解剖形态。牙体预备时，鉴于患者牙冠长度过短，牙体剩余组织较少且髓腔较大，可选择预备量较小的修复体（如金属全冠或嵌体），同时应考虑冠修复时需要足够的固位力，对需要行根管治疗的患牙实施完善的牙髓治疗，并在根管充填后无异常情况下行桩冠修复增加固位力[28]。

6 结论

先天性梅毒牙的口腔临床表现为独特的特征性牙体硬组织缺损，出现于前牙的缺损影响患者美观及发音，出现于后牙的缺损影响患者咀嚼及整个咬合关系的建立。对先天性梅毒牙的正确诊断有助于临床医师更好地制定相应的治疗计划，以便有效地帮助患者恢复良好的咀嚼功能和发音，以及美观的牙外形，提高患者的生活质量，减少先天性梅毒引起的并发症。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。