有曼，何广宏，张虹，陈洁，孟璐，万丹丹，曹鹏飞，马柯（河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳 471002）

美国医疗机构评审国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）标准是全球公认的最高医疗服务标准，其核心内容是以患者为中心的持续质量改进[1]。美国医疗信息与管理系统学会（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）是对医疗机构信息系统进行评级的国际组织，其核心内容是通过信息化建设来优化医疗流程，从而提升医疗服务质量和水平，保障患者安全[2]。本院于2010年首次通过JCI评审，2014年通过JCI复审，2016年通过HIMSS 6级评审，成为国内为数不多同时通过双重国际标准认证的中医医疗机构。本院静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）成立于2013年5月，PIVAS始终秉承JCI以患者安全和医疗质量为核心的理念，从患者视角对日常工作进行规范化管理，重视用药安全，不断改进药品管理流程，提高成品输液质量，减少医疗差错；同时在HIMSS理念的指引下，本院PIVAS完成了系统升级和流程改造，从传统管理模式转向精细化管理模式，实现了全流程可追溯的药品闭环管理。

静脉输液是临床治疗的重要途径，但存在很多危险因素，比如，微粒污染、输液并发症、输液中交叉感染等[3]。PIVAS的建立能够保证静脉输液的无菌性，减少配置过程中微粒的污染；同时，PIVAS药师通过前置审核能够减少不合理医嘱的数量，保证患者用药安全。然而，目前仍存在很多风险因素，主要有输液序贯治疗时由于输液顺序不正确或者缺乏冲管过渡而引起的化学反应以及微粒污染、输液放置时间过长造成输液中不溶性微粒增加和pH的改变以及输液滴速不当而引起的药效降低以及输液反应增加等。为此，本院PIVAS基于JCI和HIMSS双重理念下首次提出输液方案管理，即药师为患者制订个性化的输液全套方案，并对病房的输液给药进行延伸管理，规范输液滴速、时间以及使用顺序等，从而来规范静脉给药过程，最大限度地保证患者用药安全。

1 本院静脉输液存在的问题

本院静脉滴注长期医嘱由PIVAS调配完成后送至病区，然后由护士给患者进行输注，但存在以下问题：① 输液顺序由临床决策，按照习惯性用法进行输注，药师无法进行专业干预；② 批次间存在配伍禁忌的输液缺少药师的专业指导；③输液滴速由护士调整好，患者随意调整；④ 患者不了解自己的输液治疗情况，参与度低，用药依从性差；⑤ 临床工作较繁忙，存在护士给患者漏输的情况。

2 本院静脉输液方案规范化管理模式的建立

2.1 药师主导制订输液方案

2.1.1 输液方案的规范化管理流程 本院PIVAS采用的是全药师服务模式，由于药师的受教育方向和职责与医师和护士不同，其在药物的药理药性以及正确合理使用方面更加专业。为了充分发挥药师的专长，本院PIVAS建立了输液方案的规范化管理模式，该模式由PIVAS药师起主导作用，医师、护士、患者共同参与执行，四位一体，共同监护输液的正确使用。具体流程详见图1。

图1 输液方案规范化管理流程

2.1.2 输液方案的制订规则 本院PIVAS输液方案的制订采用后台决策和人工调整相结合的模式，即PIVAS系统后台根据一部分规则自动生成相应批次，PIVAS药师根据药物的特性以及患者的特殊情况进行人工调整。本院目前将全院住院患者的长期输液医嘱划分为4个批次，上午3个批次，下午1个批次。输液方案的制订一般遵循以下规则[4]：①一般规则：根据用药频次设置输液批次，即bid、q8 h、q6 h、q12 h用法的药物优先安排在第1批（9点）和第4批（15点）；② 药品优先规则：如化疗药物使用前的一些预防用药会优先安排在第1批，如止吐药等；③ 时间规则：根据用药时间和时辰药理学进行分批，比如将抗肿瘤药物安排在上午第2批（10点），Bid用法的抗菌药物第2瓶放置在下午第4批（3点）；④ 容积与滴速规则：每批次的液体量控制在200～350 mL，根据滴速再进行调整；⑤ 组间配伍规则：组间有配伍禁忌的会使用其他液体或者冲管液进行间隔；⑥ 药物稳定性规则：有稳定性要求的药物优先安排在每批次的第1瓶，尽量减少放置时间，比如奥美拉唑要求在4 h内输注完毕，就安排在批次内第1瓶；⑦ 其他规则：对于有血管刺激性的药一般排在第2批或者第3批，以减少对血管的刺激作用，比如注射用七叶皂苷钠。

2.2 规范输液的序贯治疗，保证输液方案的完整性

静脉输液治疗通常为联合用药，由于多数药物之间存在相容性问题，药品在输液墨菲管中可能会出现肉眼不易识别的变化，无形中增加了输液的安全隐患与医疗纠纷。此外，药物的给药过程缺乏药师的专业指导，也会增加临床用药风险[5-6]。为了保证输液的治疗的连续性，本院PIVAS做了以下几个方面的调整：

① 联合医务部与信息中心，调整患者次日的长期医嘱全部执行到PIVAS，包括不需要配置可以直接输注的成品输液。

② 制订本院常用的《静脉用药冲管规范化目录》，部分内容见表1。冲管是输液序贯治疗时药师必须审核的一项重要内容[7]，临床上常选用0.9%氯化钠注射液（NS）或者5%葡萄糖注射液（GS）冲洗输液管内残留药物[8]。本院PIVAS药师结合中心现有的160种静脉用药的药品说明书，并参考查阅《452种注射剂安全应用与配伍》，制订《静脉用药冲管规范化目录》，并将该目录嵌入至PIVAS系统内，使有配伍禁忌的两组药品尽量隔开。此外，如果无法间隔开，系统会自动变成红色来提示需要加开冲管液。除了系统自动判定外，药师还进行人工干预。科室要求每位审方药师对其熟练掌握，并进行不定期考核，从而提高专业技能。

表1 《静脉用药冲管规范化目录》摘录

③ PIVAS药师主动参与管理临床输液冲管执行。药师在给患者制订输液方案时会充分考虑组内以及组间的配伍禁忌，对于有禁忌的两组输液，药师首先会考虑采用无配伍禁忌的输液进行间隔，但是如果碰到有中药注射液与西药联用，无法采用其他输液间隔时，药师会主动通知医师开具冲管液，并规定本院冲管标准量为50 mL[9]，医师开具后由护士发送至PIVAS。

④ 优化输液瓶签。优化后的输液瓶签上均加入输液方案顺序以及审核通过的输液滴速，从而指导护士按照正确顺序给药以及合理控制滴速。优化后的输液瓶签示例见图2。

图2 优化后的输液瓶签示例

2.3 根据药物稳定性以及滴速制订个性化输液方案

输液的稳定性直接影响药物的疗效与不良反应。中药注射液配制后随着放置时间延长，容易受到溶媒、光照、pH、离子强度、药物本身结构等多种因素影响，会形成不溶性微粒、沉淀，出现浑浊以及颜色变化等，从而使药物效价降低，还容易造成血管栓塞、静脉炎、肉芽肿等不良反应[10-11]。输液滴速也是影响输液安全的一项重要因素。输液时滴速过快，会刺激静脉血管，可能引起静脉炎等不良反应，还会加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿；而输注过慢，血药浓度达不到治疗浓度，影响治疗效果[12-13]。

因此，本院PIVAS药师以药品说明书为依据，制订了《滴速控制一览表》（见表2）。首先，药师在审核医嘱时，需要结合该表对有特殊要求的药品以及儿童、老年等特殊群体的用药滴速进行审核。其次，本中心将PIVAS系统后台的容量从之前的每批次350～500 mL调整为200～350 mL。药师在制订输液方案时会结合输液滴速以及药物的稳定性要求，再调整每一批次的输液量。如表2所示，按照喜炎平说明书的滴速要求，如果选用250 mL溶媒需要滴注2 h。而PIVAS系统自动生成容量为每批次至少200 mL，此时就需要PIVAS药师进行人工干预，将系统自动生成的同批次其他药品调至后面批次。此外，伴有心肺功能不全的老年患者以及儿童，均应控制输液滴速[14]。加入滴速的输液方案制订可以有效避免调配好的输液在临床放置时间过长而引起的稳定性问题，能够降低不良反应的发生率[11]。

表2 《滴速控制一览表》摘录

2.4 互联网＋微信推送输液方案，拓展药学服务深度

基于HIMSS标准的信息化手段可以优化医疗服务质量，减少用药差错的发生。本院PIVAS基于HIMSS理念利用微信新媒体平台，将本院自主研发的PIVAS管理系统与微信推送服务器对接，同时将微信推送服务嵌入医院公众号，采用人工与系统自动推送相结合的模式把输液方案推至住院患者手机微信端，具体技术路线详见图3。该平台根据输液方案次序及时间依次进行推送，每一瓶输液均有一条推送信息，且关联该组液体在整个方案中的顺序、滴速、注意事项以及输液时长等。此外，如果患者有停药，系统也会自动推送。患者入院时仅需关注医院公众号，便可随时随地了解自己的输液方案具体详情以及输液配送进程，以便患者也能加入输液方案的管理当中，共同监护用药安全。微信推送输液方案示例见图4。

图3 微信推送输液方案技术路线

图4 微信推送输液方案示例

3 实施效果

采用SPSS 16.0软件对结果进行分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.1 规范冲管液在序贯治疗中的正确使用

PIVAS输液方案模式建立之前，部分医师将冲管用的0.9%氯化钠注射液或者5%葡萄糖注射液的用法开为冲洗，执行至住院药房。而输液方案模式建立之后，PIVAS药师规范了冲管液用法为静脉滴注。选取2018年1～12月和2019年1～12月分别作为输液方案模式实施前后的研究阶段，将冲管的医嘱合理性以及医师将冲管液开具至PIVAS加入一体化输液方案的执行率进行效果对比。结果显示，涉及冲管用法错误的不合理医嘱由实施前的314条减少到实施后的14条（P＜0.01），PIVAS冲管液的执行率从实施前的15.15%增加至实施后的90.37%（P＜0.01）。

3.2 个性化输液方案调控

输液方案模式建立后，PIVAS药师个性化输液方案调控比率（个性化输液方案调控总例数/输液方案制订总例数×100%）从实施前的0% 增加至实施后的54.63%（P＜0.01）。尽管实施后PIVAS参与输液方案制订的药师工作时长比实施前每人增加1.26 h·d－1，但其在日常指导合理用药中的作用变得更加突出，其专业性与权威性也逐渐被医护人员所认可。

3.3 患者满意度及用药依从性

本院每季度随机发放200份患者对PIVAS的满意度调查表（采用百分制评分），内容涉及送药准确性、送药及时性、药品质量、服务质量等方面。为了研究微信推送输液方案的实施效果，选取2019年第4季度以及2020年第2季度两个季度作为研究对象，调查结果以≥85分判为满意，＜85分判为不满意。从满意度调查结果分析，实施微信推送后，PIVAS的患者满意率从86.50% 提高到了93.50%（P＜0.05）。此外，通过调查发现，微信推送输液方案实施后，患者对输液方案的微信关注率达到了94%。

4 讨论

4.1 药师在指导合理用药中的主导作用

目前，多数医院的PIVAS药师在制订批次规则时均会综合考虑药品说明书、药动学、药效学、不同科室用药特点等因素而科学合理地安排批次，但却忽略了批次内两组药品的输注顺序问题[15]。本研究更加关注输液的组间配伍禁忌问题，并将冲管液纳入输液方案当中。PIVAS药师需将患者一日的输液进行排序，包含冲管液，然后根据提前制订好的输液方案进行配送，护士仅需按照PIVAS药师制订好的输液方案给患者输液即可，无需再考虑输注顺序，组间配伍禁忌等问题。由药师主导的输液方案模式的建立，将PIVAS药师从传统的输液的调配工作中拓展至输液医嘱的执行监督、输液方案的制订、输液方案的执行监督以及输液方案的患者宣教等多方面的工作中去。

4.2 医药护患四位一体，共同监护用药，保证用药安全

有研究认为，由护士预先修改批次，药师最终确定批次的工作流程，可以更好地满足临床需求[16]。而本研究认为药师应该担任起输液方案的决策者。由于药师受教育方向更加侧重于药物的理化性质以及合理使用方面，比护理人员更加专业。此外，由于护理人员工作比较繁忙，其工作重点应该是患者的优质护理，而PIVAS的建立就是将护士还给患者，提高护理质量。因此，在整个输液方案管理体系中，医师为医嘱的执行者，药师的担负合理用药的决策者，护士为担任输液方案的执行者，患者则是输液方案服务的直接感知者与监督者，4种角色各司其职，此种输液方案管理模式可以更好地将医药护患4种角色串联为一体，共同监护患者的输液给药，保证患者的输液安全。

4.3 满足患者的信息化需求，弥补传统药学服务的不足

随着人们的服务需求不断增长，住院患者的关注点更加侧重于输液目的、输液进程、输液信息以及输液注意事项等。通过微信推送输液方案，体现了JCI理念所倡导的“以病人为中心”的服务理念，是改善护患双方输液管理体验的重要手段，同时也能够满足患者日益增长的信息需求，有效弥补了传统药学服务的诸多不足，拓展了药学服务的范围。

4.4 尚需完善之处

输液方案的管理能够多角度、多维度地保证患者的静脉输液安全，延伸了药师的专业服务范围。但由于目前本院对于输液滴速的管理在技术上尚处于空缺，因此，药师主导的输液方案管理中如果能够在信息上实现患者用药后滴速的管理，减少患者的随意性，这才能真正实现输液方案的闭环管理，同时这也是本研究后续需要考虑的方向之一。