潘 严

（泰州市人民医院 手术室，江苏 泰州 225300）

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的一种疾病，外科手术是针对该疾病有效治疗的主要方式。而护理作为手术团队的重要组成单元，适宜的护理措施可保障手术治疗的效果。目前的研究表明，手术室和病房护理全程一体化有利于提高手术护理质量和安全，促进患者康复[1]。根据临床实践，患者康复与手术成功与否及术后的并发症相关联。而谵妄或认知功能障碍是老年患者术后最常见的并发症之一，其发生率有报道[2]称在骨科老年患者中可达到22%或更多，严重影响了患者的预后。因此，本研究选取2019年1月~2020年8月在本院行股骨粗隆间骨折手术治疗的老年患者，探讨“手术全程一体化”护理模式对患者术后康复及认知功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2019年1月~2020年8月本院收治老年股骨粗隆间骨折手术患者88例，按照随机数字表法，分为对照组与观察组，各44例。其中对照组男31例，女13例，年龄65~81岁，平均71.3±6.2岁；观察组男33例，女11例，年龄68~83岁，平均70.6±7.0岁。两组患者性别、年龄、疾病类型、麻醉方式等一般资料无统计学差异（P>0.05）。

纳入标准：病情经影像学检查确诊；无手术禁忌证；对本次研究内容知情同意并签署知情同意书。

排除标准：术前合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病；有明显精神障碍言语表达受限患者。

1.2 研究方法对照组行常规病房—手术室—病房分段护理，即病房护士负责术前和术后病房护理，手术室护士负责术中手术护理。观察组实施手术全程一体化护理模式。内容包括：（1）术前手术室护士协同病房护士共同查房并就疾病和手术情况宣教；（2）指导患者围术期的雾化吸入、肺活量等肺康复锻炼；（3）术中护理注意体温的监测和低体温预防；（4）患者入院后运用气压泵进行围术期深静脉血栓的预防；（5）术后随访和病房及时疼痛评估和处理，减少手术应激；（6）主动协助患者肢体功能锻炼，帮助患者早期恢复日常活动；（7）增加科学合理膳食，促进患者胃肠功能恢复。

1.3 观察指标（1）统计患者术后住院期间并发症；（2）在术前、术后1d、3d、7d采用MMSE简易精神状态量表评分（Mini-mental State Exami⁃nation,MMSE）观察两组患者术后1周认知功能改变情况；（3）调查患者对护理的满意度。护理满意度采用自制护理满意度调查表进行调查，共100分，≥90分为满意，60~89分为比较满意，<60分为不满意。总满意度=[（满意+比较满意）例数/总例数]×100%。

1.4 统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行数据统计比较。计量资料用均数±标准差(s)表示，采用t检验，计数资料行x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况比较观察组患者住院期间各并发症发生情况少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，P<0.01，表1）。

2.2 两组MMSE评分比较两组患者术前1d、术后7d时，认知功能评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后1~3d评分均较术前有所降低（P<0.05），但观察组评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组护理满意度比较对照组满意13例，比较满意22例，不满意9例，总满意度为79.55%；观察组满意26例，比较满意16例，不满意2例，总满意度为95.45%。观察组满意度整体高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

股骨粗隆间骨折的患者人群主要为老年群体。由于老年患者自身的器官和系统功能低下，加之免疫力降低，很容易合并高血压、糖尿病、心肺功能障碍等病症。而目前“快速康复”的理念决定了该手术多为亚急诊手术，在国内外指南中一般要求在骨折后36～72h内手术[3]，术前处理合并疾病的准备时间短促。同时股骨粗隆间骨折疼痛刺激大，术前要卧床牵引限制活动，术中需患肢特殊牵引体位，而且手术多在椎管内麻醉下实施，患者大多清醒，全程知晓骨科手术中各种器械操作声，因此在围术期容易出现病情变化或加重原伴随疾病的病情程度。另外，手术后活动受限，术后自主进行康复锻炼的意识薄弱，容易导致康复延缓。

“快速康复外科”的理念最初由丹麦Kehlet医生提出，其核心是通过优化一系列的医疗行为促进患者术后快速康复，提高或达到术前生活能力和质量[4]。快速康复外科理念的推广，对提高优质护理和整体护理提出了更高的要求，因此，本科采取的“手术全程一体化”护理模式，提倡在患者入院后就主动介入患者的全程护理，通过术前由病区和手术室护理人员共同对患者和家属进行疾病知识科普、心理疏导、讲解手术方式和围术期注意事项等措施，有效化解了患者的悲观情绪、惧怕手术心理及对手术效果等疑虑，提高了患者的治疗依从性和治疗信心，增进患者的理解与配合，愿意和医务人员“共同对抗疾病”的信念，也促使手术顺利开展。

对股骨粗隆间骨折手术而言，患者大多会在术前和术后短期内不能活动，鉴于患者偏老龄化，术前老慢支、肺气肿等发生率高，心肺储备功能降低，术后发生肺不张或肺部感染的几率很高，所以促进肺功能恢复非常重要，本组在围术期对观察组患者全部从入院后常规雾化治疗和肺功能锻炼，术后注意排痰护理，观察内44例患者仅1例因长期老年性肺气肿而出现肺部感染症状，从而有效的促进了患者的恢复，这与国内其他研究人员的结果类似[5]。

表1 两组患者住院期间并发症发生情况（n=44，%）

表2 两组患者手术前后MMSE认知功能评分（分，s）

表2 两组患者手术前后MMSE认知功能评分（分，s）

注：同组内与术前比较，a P<0.05；与同时点对照组比较，b P<0.05。

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深静脉血栓是骨科手术常见并发症，在围术期均可发生。在以往常规护理中，病房和手术室各自为阵，对危重和易发血栓高危患者不能相互沟通和提醒，有时可能会出现治疗和护理的脱节现象，并导致严重的后果。针对这一问题，在本研究中，对观察者患者主动介入干预，病区和手术护理人员在术前、术中、术后常规气压泵护理，加强患者肢体血液循环，术后护理时参照患者的具体情况，协助患者下肢被动运动，缩短留置尿管时间，增强早期下床和功能锻炼。同时按循序渐进原则，从活动方式、活动度、活动时间等方面，为其打造“个体化”锻炼方案。从本组资料中可发现，观察组患者围术期深静脉血栓和尿路感染的发生率明显低于对照组（0v9.09%，P<0.01；2.27%v9.09%，P<0.05），达到了“手术全程一体化”护理模式的预期效果。

术后疼痛的处理，往往易被患者和医师所忽视。疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致术后早期下床活动和出院时间延迟，影响患者术后生活质量，阻碍患者术后康复。对术后镇痛的要求包括良好的镇痛效果、较小的不良反应和并发症。在最新的相关指南和文献中[6,7]提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，开展“个体化”和“多模式”镇痛，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。有鉴于此，本组开展的“手术全程一体化”护理组实行对术后患者进行一日三次的疼痛评估较以往对照组的每日评估更加频繁，动态地准确获得了患者静息与运动时的疼痛强度，同时了解了镇痛期间恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应，通过及时提醒患者按时、按需服药，并将不良情况和镇痛不佳患者及时反馈管床医师，有效地改变了以往镇痛医嘱长期、药品、剂量等方案固定不变的“僵尸”模式，真正达到了“个体化镇痛”的要求，在降低患者疼痛，减少相关并发症的同时也得到了患者和家属的肯定。

同样，“围术期神经功能障碍”（perioperative neurocognitive disorders，PND）或“术后认知功能障碍”（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者术后经常出现的问题。其影响因素包括术前精神和身体状态、创伤、手术、麻醉方式、阿片药物使用[8,9]等。PND或POCD表现为术后早期认知功能减退、记忆受损、注意力下降、语言及社交功能减退，严重影响患者术后生活质量[10]，甚至出现再住院率和死亡率增加等不良预后情况。目前，临床上常用简易精神状态测试量表MMSE量表来评估患者的围术期认知功能的改变[11]，MMSE量表共11项，测试内容涵盖了时间定向、地点定向、即刻记忆、注意力和计算力、短时记忆、语言及视空间结构能力，总分30分，得分越高说明认知功能越好[12]。在本研究中虽然两组患者术后1～3d认知功能MMSE评分均较术前有所降低（P<0.05），但观察组患者MMSE评分高于同期对照组，说明“手术全程一体化”护理模式通过上述系列主动护理干预、术前术后护理全程延续性等措施，对老年患者术后早期的认知功能改变也有一定的缓解作用，这也是患者及家属较为满意的一个方面，值得在临床上进一步研究和推广。