彭信怡 黄丽洪 刘兴鹏

左束支是心脏传导系统的重要组成部分［1］,左束支阻滞(left bundle branch block,LBBB)是不良心脏事件的独立预测因素。 LBBB 常见的治疗方式包括心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)、希氏束起搏(His-bundle pacing, HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing, LBBP)等。然而很多心电图呈LBBB 图形的患者对上述治疗的反应性不佳,很大程度上是由于此类患者的LBBB实为“假性 LBBB”所致。 由于真性 LBBB 和假性LBBB 的病理生理特征和治疗方法均存在较大差异,因此正确区分二者临床意义重大。

1 左束支阻滞的危害

研究显示,在33～71 岁的人群中,男性LBBB的患病率为0.43%,女性为0.28%,且发病率随年龄的增加而逐渐升高［2］。 LBBB 发生时,右室在左室之前被激活,导致心室电学及机械学失同步［3］,并造成不良的长期预后。

Surkova 等［4］汇总了近几十年 LBBB 相关的大型研究,总体结果显示LBBB 患者的心血管死亡率显著升高,心脏性猝死、冠心病和心力衰竭(心衰)的风险显著增加;LBBB 可作为预测心衰患者死亡率升高的指标,心衰合并LBBB 患者的1年死亡率和猝死率显著升高［4］。 与无LBBB 的冠心病患者相比,合并LBBB 的冠心病患者全因死亡率和心血管死亡率均明显升高［5-6］。 由此可见,LBBB 患者预后较差,而相较于假性LBBB 患者,真性LBBB 患者的心室同步性更差,对血流动力学影响更为显著,故准确识别真性LBBB 尤为重要。

2 真假性左束支阻滞的定义及病理生理机制

2.1 真性左束支阻滞的定义

多年来,为了更准确地诊断LBBB,其心电图标准经历了多次修正(表1)。 传统的LBBB 心电图诊断标准在临床中的应用很广,然而,Grant 和Dodge指出,符合传统LBBB 诊断标准的心电图有1/3 可能是误诊。 因为如果出现了LBBB,心室除极初始向量的方向会发生明显变化,且 QRSε波时限(QRSd)大多明显＞40 ms,而很多符合传统LBBB心电图诊断标准的临床案例并不符合上述两点［7］。

2009年,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)和美国心律学会(HRS)共同更新了LBBB的定义［8］。 随后,由于研究者观察到真性 LBBB 患者的 QRSd 更长,且有顿挫和切迹,Strauss 等［9］据此提出了更严格的LBBB 定义,以区分真假性LBBB,并更好地预测患者对 CRT 的反应性。 Strauss 等［9］认为,符合此种心电图标准的患者更能代表“真正的”LBBB。

表1 左束支阻滞心电图诊断标准的变迁Tab.1 Evolution of ECG criteria for diagnosing left bundle branch block

2.2 假性左束支阻滞的定义

在真性LBBB 患者中,其跨室间隔平均传导时间 30～40 ms［10］,然而,Auricchio 等［11］的研究显示,一些心电图呈LBBB 模式的患者左室跨室间隔平均传导时间＜20 ms,意味着这些患者并不存在真性LBBB。 无独有偶,研究人员在36%的体表心电图呈LBBB 的人群中检测到了完整的浦肯野激动,这些人群也是假性 LBBB 患者［10］。 顾名思义,假性LBBB 是指心电图表现类似LBBB,但实际上仍然存在左束支传导的情况。 假性LBBB 通常呈现为左束支传导延缓和左室室内阻滞两种形式。

2.2.1 左束支传导延缓 心电图呈LBBB 样图形的患者并不意味着其左束支传导功能的必然阻断,一种较为常见的假性LBBB 表现为左束支传导功能尚存,但传导速度极度延缓;而真性LBBB 则表现为左束支传导功能的完全丧失。 束支传导速度降低即可表现为束支阻滞样图形,当左右束支传导速度相匹配时,心电图表现为正常QRS 图形;当左束支传导速度显著慢于右束支时,心电图呈LBBB 形态;当右束支传导速度显著慢于左束支时,心电图呈右束支阻滞(right bundle branch block, RBBB)形态。 见图1。

2.2.2 左室室内阻滞 另一种常见的假性LBBB 为发生于左室内的室内阻滞。 正常室上性激动下传的QRSε波时限＜110 ms,而在心肌坏死、纤维化或希浦传导系统异常的情况下,心室内出现传导障碍,室上性激动下传的QRSε波时限＞110 ms。 此时心电图图形表现为 QRSε波时限增宽,其波形既不像LBBB,也不像 RBBB 样图形,为室内阻滞［8］,常见于扩张型心肌病及心衰患者,是一种常见却又未引起足够重视的心室内传导障碍［12］。 室内阻滞分为左室传导障碍和右室传导障碍,前者类似LBBB 形态,后者类似RBBB 形态。 因此,发生于左室内的室内阻滞心电图易和真性LBBB 样心电图混淆［13-14］。

图1 左右束支传导速度差异显著可导致左右束支阻滞样图形Fig.1 Left and right bundle branch block morphology caused by significant difference in the conduction velocity of left and right bundle branches

2.2.3 真假性左束支阻滞的病理生理机制及鉴别方法 Vassallo 等［15］的研究纳入 18例体表心电图呈LBBB 图形的患者,并对其左室心内膜的最早激动点进行标测,发现2/3 的患者存在1 个最早激动点,通常位于左室间隔部,为真性LBBB;另外1/3 的患者存在2 个最早激动点,1 个在左室间隔,1 个常在左室后基底部。 从病理生理角度考虑,另外1/3 的患者不符合LBBB 的特征,为假性LBBB。 另外,也可通过三维电解剖标测鉴别真假性LBBB。 ① 左室激动模式不同:在左室激动的前50 ms,假性LBBB(室内阻滞)较真性LBBB 激动更快且相对均一。 ②当标测室间隔激动模式时,假性LBBB 表现为多个电突破口,并可记录到浦肯野纤维电位;而真性LBBB 患者的左室仅有单个电突破口,且记录不到浦肯野纤维电位［16］。

3 如何识别真性左束支阻滞

3.1 对真性左束支阻滞心电图特征的解释

正常 QRSε波时限为 80～110 ms。 LBBB 时右室激动穿过室间隔,耗时40～50 ms;激动抵达左室心内膜再激动整个左室心肌,耗时90～100 ms,所以其 QRSε波时限共计 130～ 150 ms［9］,因此,真性LBBB 患者的 QRSε波时限显著延长(图 2［9］)。

另外,真性LBBB 时QRSε波常伴切迹或顿挫,当右室和室间隔除极时,QRSε波的前1/3 位置(约50 ms 处)出现第1 个波峰;当左室除极时,QRSε波的后1/3 位置(约90 ms 处)出现第2 个波峰,两个波峰相距 40～50 ms。 上述明显的顿挫是真性LBBB 典型的心电图特征(图 3［9］)。

图2 正常QRSε波时限及真性左束支阻滞时QRSε波时限的示意图Fig.2 Diagrammatic sketch of normal QRS duration and QRS duration during true left bundle branch block

图3 真性左束支阻滞时QRSε波产生2 个顿挫的机制示意图Fig.3 Diagrammatic description of mechanism of the two notches deriving from QRS complex during true left bundle branch block

Strauss 标准识别真性LBBB 较为敏感,研究显示,当 V1、V2、V5、V6、Ⅰ、 aVL 导联中至少 2 个导联同时出现QRSε波中间部切迹时,常为真性LBBB,而室内阻滞等假性LBBB 患者中大多数无此心电图形态［9］。

3.2 V1导联形态

假性LBBB 时,由于左束支尚有残存的传导功能,室间隔会形成由左向右的除极,从而在V1导联形成向上的Rε波。 而此时右室游离壁由心内膜指向心外膜的除极,也会在V1导联形成方向相同的向量,两者叠加后将在V1导联形成振幅较大的Rε波。

与之相对的是,真性LBBB 患者的传导功能完全阻断,导致室间隔早期由右向左的除极向量在V1导联形成负向的Sε波,与此时右室游离壁形成正向的rε波相抵消,组成V1导联的初始除极波。 当前者的向量大于后者时,其QRSε波将表现为完全负向的QS 形态。

由此可见,左束支是否有残存传导,可作为辨别真假性LBBB 的依据之一。 假性LBBB 室间隔的残存传导及右室游离壁的激动都指向V1导联,而真性LBBB 无残存传导,其室间隔最早除极方向从右指向左。

3.3 对Strauss 标准的评价

通过腔内多极标测导管确定的LBBB 阻滞部位是诊断真性LBBB 的金标准。 利用腔内多极导管标测技术,在健康患者中可标测到希氏束电位和左束支电位。 而对于真性LBBB 患者,其左束支电位消失,为 诊 断 真 性 LBBB 的 金 标 准［17］。 Upadhyay等［18］的研究显示,在体表心电图呈LBBB 图形的患者中,有36%的患者腔内标测结果仍显示出浦肯野纤维的激动,且无法通过希浦系统起搏纠正其QRS波时限及形态的变化,其正是假性LBBB 患者。 换言之,临床心电图呈LBBB 形态者中,仅有64%为真性 LBBB 患者［18］。

在诊断真性LBBB 方面,Strauss 标准总体上显示出极高的敏感性(95%), 但特异性较低(55%)［18］。 由此可见,目前的心电图标准尚不能完全确诊真性LBBB,仍需进一步完善。

4 鉴别真假性左束支阻滞的临床意义

研究显示,相较于假性LBBB 患者,真性LBBB患者左室电活动、机械活动的同步性更差［19］。 由于真假性LBBB 的病理生理机制不同,其治疗方式也存在明显的差异。 对于真性LBBB 患者,其左室侧壁或侧后壁最后激动,可在侧壁放置左室电极以纠正心室不同步;此类患者适合CRT 治疗,心功能改善也更为显著［13,20-21］。 另外,左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低合并QRSd 延长的心衰患者从CRT 治疗中获益较多,扩张型心肌病合并完全性LBBB 是 CRT 治疗较为理想的适应证［22,14］。

然而,由于病理生理机制的不同,假性LBBB 患者对 CRT 治疗的敏感性欠佳［23］。 研究显示,CRT治疗有30%～40%的无反应者,其中多数并非真性LBBB［24］。 多项研究提示,室内阻滞患者对 CRT 治疗的反应性较差或无反应［4］。 而近期的研究显示,更为复杂的治疗方式——HBP 或LBBP 联合CRT,对治疗具有LBBB 形态的室内阻滞有效,即心室放置2 根导线,一根在希氏束或左束支区域,另一根在左室侧静脉或侧后静脉中。 CRT 治疗或只对“真正的”LBBB 才有效,已有研究显示符合Strauss 标准的患者对于CRT 治疗的反应性更高［25］。

除了CRT 治疗以外,HBP 或LBBP 均有助于纠正真性LBBB,而对于假性LBBB 的治疗效果欠佳。很多假性LBBB 患者浦肯野系统的传导功能正常,而Upadhyay 等［18］的研究显示,当浦肯野系统完好时,HBP 无法纠正LBBB。 然而,也有近期发表的研究对上述观点产生了质疑,Grebmer 等［26］认为,真性LBBB 和假性LBBB(左束支传导延缓)患者的长期预后,以及两者在CRT 治疗随访期间的LVEF 改善情况和死亡率比较,差异无统计学意义,但该研究依旧支持相比于室内阻滞患者,真性LBBB 患者对CRT 治疗的反应性及获益更好。 由于Grebmer 等［26］的研究为非前瞻性、非盲法的回顾性研究,其研究结果仍需多中心、随机、盲法的前瞻性研究进一步证实。 目前更多的研究倾向于认为,真性LBBB 患者对CRT、HBP 或LBBP 治疗的反应性更佳。

5 小结

作为一种心电图概念,LBBB 图形并不意味着左束支传导功能必然的阻断(也有存在残存传导、室内阻滞的可能)。 准确识别真假性LBBB,对确定患者的最佳治疗策略至关重要。 诊断真性LBBB 的金标准是腔内电生理标测所证实的左束支传导功能的完全阻断,但现阶段仍缺乏可替代金标准的心电图诊断依据。 Strauss 标准或是目前所有诊断标准中相对较好的,但也存在敏感性高、特异性仍有待提高的不足,未来仍需进一步完善。