时向民

冠心病合并左束支阻滞(left bundle branch block,LBBB)患者较无LBBB 的冠心病患者,其心血管死亡率升高 2.9 倍,全因死亡率升高 1.4 倍［1］。急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)可合并新发束支阻滞,在原有束支阻滞的基础上也可出现 AMI。 Sugiura 等［2］报道称,AMI 时 LBBB 的发生率为0.9%～5.7%,二者同时存在时住院病死率则高达25.0%～71.4%;AMI 合并持续性 LBBB 患者死亡率高于合并间歇性LBBB 患者。 AMI 合并新发LBBB 的患者不仅死亡率高,而且易并发心力衰竭、心源性休克、恶性室性心律失常,因此,在LBBB基础上准确及时诊断AMI 并开通罪犯血管,对改善预后、降低死亡率至关重要。

1 左束支阻滞及其诊断标准

左束支的主干较短,初始部分最细,走行1～1.5 cm 后达到最宽;左前及左后两组纤维从左束支发出后,指向左前及左后乳头肌,分布在左侧室间隔内膜下;左后分支较左前分支更粗、更短;近年来,还发现左束支的间隔支［3］,起源于左束支主干或左前、左后分支,主要分布在间隔的下1/3。 上述分支在心内膜下广泛展开并形成浦肯野纤维网,可使电信号迅速传导到心室。 与右束支单一接受前降支的穿隔支供血不同,左束支接受前降支及右冠脉的双重供血,受损机会少,因而左束支出现完全阻滞时提示受损范围较广、预后较差。 近年来,研究发现LBBB 与遗传相关［4］,超极化激活环化核苷酸调控阳离子通道亚型4(HCN4),缝隙连接蛋白等突变导致早发LBBB,并逐渐发展为完全性房室阻滞。 临床上完全性LBBB 多伴有冠心病、扩张型心肌病、Lev 氏病等器质性疾病,仅10%为特发性。 由于左右心室及左室内收缩不协调,部分可发展为LBBB 性心肌病, 而左束支区域起搏可纠正LBBB［5］,部分患者心功能可完全恢复正常。……