任晓妹，魏芹，张保华，程岩，朱夏，林燕珊

1.东南大学附属中大医院老年科，江苏南京 210000；2.东南大学附属中大医院心血管内科，江苏南京 210000；3.东南大学附属中大医院集团办公室，江苏南京 210000；4.南京市玄武区玄武湖社区卫生服务中心，江苏南京 210000；5.东南大学计算机科学与工程学院，江苏南京 210000；6.南京市同仁社区卫生服务中心，江苏南京 210000

近年来，随着多种心血管疾病的发生，慢性心力衰竭（CHF）发生率逐年增长，其属于心脏疾病的最终结局。文献研究表明[1]，全球CHF患者每年死亡人数约在100万，而且，随着人口老龄化趋势的加剧，心力衰竭的发病率、病死率还将不断攀升。近年来，移动物联网及医联体下连续医疗服务模式逐渐广泛应用于临床各领域之间的管理中，将其应用在CHF患者的管理中可将经过治疗后病情稳定的急性心力衰竭患者及时转诊至下级医疗机构、护理院级康复医院继续治疗和康复，在一定程度上可明显降低患者的病死率以及再住院率，帮助提高患者的日常生活质量，提高患者检测数据的利用效率[2]。在这样的前提下，对CHF患者采用移动物联网及医联体下连续医疗服务模式管理已经成为疾病防治的中心环节[3]。对此，该次研究将针对该院2019年1月—2020年12月医联体下30个社区卫生服务中心收治的CHF患者1 000例进行管理分析，旨在分析该种管理模式下对患者疾病管理的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院30个社区卫生服务中心于2019年1—12月纳入的CHF患者500例作为对照组研究对象，采取一般管理措施，其中男性患者278例，女性患者222例；最大年龄为83岁，最小年龄为56岁，平均（72.4±1.2）岁；另将2020年1—12月纳入的CHF患者500例作为观察组研究对象，采取移动物联网以及医联体下连续医疗服务模式，其中男性患者270例，女性患者230例；最大年龄为85岁，最小年龄为55岁，平均（72.5±1.4）岁。两组患者均经由临床检查确诊为CHF患者；所有患者均知情研究内容并自愿加入研究；所有患者均未患有其他严重心血管疾病。两组患者年龄等资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取常规管理措施，在非住院期间除了接受首次心衰健康教育和心衰规范化治疗外，定期每一个月来该院门诊随访1次，除此之外不对患者进行额外干预。

观察组患者采用移动物联网及医联体下连续医疗服务模式，管理方式如下。

1.2.1 建立心力衰竭患者的急救物联网 在该管理模式下，建立CHF患者的急救物联网信息技术实用平台，利用4G网络覆盖周边的整个地区，利用网络节点对CHF患者的心电图、血压、血氧、血糖、肌钙蛋白等常用监护检验信息以及简要病史等传输中心平台，保证患者在医联体下医疗机构就诊时能够得到统一有效的治疗方案。

1.2.2 构建区域医疗中心指导下的社区、家庭CHF远程监测服务平台体系 建立相关的服务平台体系，主要在心内科专科医生的全程负责下对社区医生、CHF患者采取一定的培训措施，并建立相关资料管理制度、治疗随访、医生交接班、远程管理、会诊以及转诊的管理措施，以体现运行良好的远程心电检测系统、基础设施以及健康网络平台，并可通过该体系的建立对CHF患者的临床表现、血压、血脂、血氧饱和度等水平变化进行一个连续性的采集和汇集，创立在线软件以及数据中心，从而对患者的病情进行更好地掌控；社区内或患者需配备统一的血压、血糖、血氧、体重等检测仪，患者需每天进行常规的血压、体重、血氧等水平的检测，并上传至相关心电远程检测中心；在对患者进行常规教育时应注意嘱咐患者如感觉身体不适时可记录心电图并发送，心电监护中心可根据患者心电监护结果对患者疾病风险进行判断，及时通知患者所属的负责医师，最大程度降低心律失常等事件，保证患者的治疗安全；此外，患者将检测数据自动上传至相关信息平台，社区内相关人员需每天对患者的各项身体指标进行检查，系统针对异常的数据将自动报警，引起医护人员重视。

1.2.3 加强对患者的随访服务，保证全程绿色就医 在该次该院所有的30家医联体内卫生服务中心社区医护人员中，负责该次研究的全科医生需完成所在辖区内CHF患者的跟踪随访以及上门服务，在发生院前急救或无法解决的问题时，社区医生可代为进行转诊预约至该院心内科内就诊，保证全程的绿色就医；在CHF患者治疗期间，建立血清学标识早期预测CHF发生及其预后，观察血清金属蛋白酶组织抑制因子4（TIMP-4）血清学水平在早期诊断CHF及预后评判中的价值，探讨观察TIMP-4与血清BNP水平的相关性，为最终确定TIMP-4在早期预警CHF中的临床价值奠定相关基础。

1.2.4 增加CHF患者依从性，增强社区医师的主体功能，切实提高远程监护的能力，并实现各类数据的融合CHF患病人群主要发生在中老年人群中，中老年患者普遍对现代化的医疗设备了解并不详细，因此，该管理模式下患者多数家庭自我检测依从性较低，因而在此项目中充分调动社区临床医师的积极性，发挥其对CHF患者按时随访、反复宣教和规范治疗中具体管理的主体功能，该项目由该院心血管专科医生和护士全程负责。在此基础上既可以取得患者信任，又充分利用该院的优质资源和技术支持，保证CHF远程监测的安全性，也可在一定程度上增强社区医师的主体功能，切实提高远程监护的能力；在管理中，将健康云中心以及医院信息管理系统与其他电子服务网相连，实现各类数据的融合，包括实时语音、高清晰图像传输工作等，覆盖到CHF患者的日常健康指标监控、分析、诊断以及治疗的全过程，方便社区医生在治疗时能够掌握到患者详细的临床资料，避免重复检查等现象发生，使得工作和任务可以通过协作来得以远程完成，彻底改变CHF健康管理和医疗救护的运作方式。

1.3 观察指标

对比分析两种不同管理模式下患者监测数据的利用效率、健康风险判断准确率、生活质量，再住院率、全因病死率、心衰病死率。

生活质量：采用QOL生活质量评分表对患者的生活质量进行评估，分值在0～100分之间，分值越高说明患者生活质量越高。

对比分析两组不同管理模式下，患者对医护人员服务的服务满意度，分为满意、较满意以及不满意，分值在0～100分之间，患者对服务的满意度分值在80～100分之间为满意，对服务分值在60～79分之间为较满意，服务分值在59分及以下为较满意，服务总满意度为满意以及较满意总和。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析分析两种不同管理模式下患者监测数据的利用效率、健康风险判断准确率、生活质量，再住院率、全因病死率、心衰病死率

观察组患者的监测数据利用效率、健康风险判断准确率、生活质量明显更高于对照组患者，再住院率、全因病死率以及心衰病死率明显低于对照组患者，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者监测数据的利用效率、健康风险判断准确率、再住院率、全因病死率、心衰病死率、生活质量对比

2.2 分析两种不同管理模式下两组患者对服务的满意度

相较于对照组患者对医护人员服务总满意度70%（350/500），观察组患者对医护人员服务满意度90%（450/500）明显更高，对比差异有统计学意义（χ2=12.500，P＜0.05）。

3 讨论

医疗联合体是近年来广泛应用的一种新型管理模式，形成了城市医疗集团、远程医疗协作等医联体模式[4]。而物联网是基于互联网而发展起来的一种新型信息技术实用平台，通过物联网平台可将患者的常用监护等相关信息上传至特定的医联体中心，通过对患者身体各项指标的检查实现对患者远程管理措施[5-6]。在移动物联网及医联体下连续医疗服务模式管理下，通过医联体内的患者电子档案、病理等信息共享，为患者提供更加合理的健康教育护理措施，并提高患者疾病诊断准确率，以便于更好地对患者进行治疗[7-8]。在该种管理模式下，能够对CHF患者的体重、血脂、血氧饱和度等相关指标以及影像学检查结果进行观察[9-11]。而心内科医生可根据患者的检测结果对患者制定合理的诊疗服务体系，为患者建立健康档案，提供健康咨询、家庭远程监护以及院前急救、就诊以及转诊等服务，保证患者的就诊绿色通道[12-14]。多项临床研究表明[15-19]，在患者的管理中，对其应用移动物联网及医联体下连续医疗服务模式管理措施可明显提高对患者的管理效果，能够显著降低再住院率、全因病死率、心衰病死率，节约患者心衰治疗费用。并在该种管理措施下能够将患者的医疗模式从疾病治疗逐渐向预防疾病的模式进行转变，为临床多项基础疾病的预防以及治疗提供可靠的理论以及实践数据[20-21]。解决管理平台与各社区分中心多种健康检测设备、医疗卫生系统之间的连接与通信技术，解决数据通讯和传输的问题[22-24]。采用多种分析手段和分析技术，多健康数据进行综合分析和处理，判断健康风险，供CHF患者和家属参考，大大提高CHF患者监测数据的利用效率[25]。

该次研究数据表明，相较于对照组患者，观察组患者的监测数据的利用效率、健康风险判断准确率、生活质量明显更高，再住院率、全因病死率以及心衰病死率明显更低，由该项研究数据可见，在CHF患者的院外管理中采用移动物联网及医联体下连续医疗服务模式进行管理将更有利于提高患者的者监测数据的利用率，并可准确评估患者的健康风险，从而保证患者的治疗安全，降低患者再住院率，并减少患者死亡人数，以达到管理的目标。不仅如此，在该次研究中还发现，相较于对照组患者，观察组患者对医护人员服务的满意度明显更高（P＜0.05），由此可见，相较于常规管理措施，移动物联网及医联体下连续医疗服务模式将更有利于提高患者对医护人员服务的满意度，将更有利于医护患关系的和谐发展，提高患者对医护人员的信任，从而提高患者管理积极性，减少医患纠纷以及医疗事件发生，临床优势更明显。

综上所述，对CHF患者采用移动物联网及医联体下连续医疗服务模式管理措施不仅可明显降低患者的再住院率以及病死率，同时可明显提高患者的生活质量以及健康风险评估准确率，保证患者治疗安全，同时也可拉近医护患之间的关系。