季雪纯，金世柱，林秋池

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150086

食管静脉曲张破裂出血仅次于溃疡并发出血，是导致上消化道急性出血的常见疾病之一。近来多种数据表明，当前治疗策略使得食管静脉曲张破裂出血的致死率逐年下降，但其6周死亡率仍可达20%左右[1-2]。病因多为肝硬化门脉高压，出血部位常位于食管下1/3，即距门齿35～40 cm处[3-4]。根据2016年日本食管协会(Japan Esophageal Society，JES)发布的食管癌分类标准，食管全长可分为颈、胸、腹三段，而胸段食管又可进一步细分为胸上、中、下三段[5]。高位食管是指颈段及胸上段食管，约距门齿25 cm以内，位于食管入口至气管分叉之间[6]。此部位静脉曲张发生破裂出血者较为罕见，可由门脉高压、上腔静脉综合征、原发性血管炎、血管畸形等多种病因导致。急诊内镜作为诊治急性上消化道不明原因出血的首选方案，是指经诊断后24 h内进行的内镜下诊治[7]。

1 高位食管发生静脉曲张的病因、分类及其机制

食管黏膜下层及其周围静脉分别吻合形成黏膜下静脉丛及周围静脉网，两者汇合构成数条食管静脉，依次注入副半奇静脉、半奇静脉、奇静脉后回流至上腔静脉。同时，门静脉属支胃左静脉向上与食管静脉形成了丰富的吻合支，上、下腔静脉借此交通(见图1)。根据病因及走行可以将高位食管处发生的静脉曲张大致划分成三类。

图1 食管静脉回流通路示意图(A)和食管静脉回流通路解剖图(B)Fig 1 Schematic diagram of esophageal venous reflux pathway (A) and anatomy of esophageal venous reflux pathway (B)

1.1 门脉高压导致的高位食管静脉曲张(上行性)10.5%的肝硬化患者伴有自发性门体分流，是门脉高压血流借此绕过肝脏流向低压血管自行减压而形成的通路[8]。……