翁宇颂 ，杨世昆，林 杰，段 键，孔金辉，陈熊熊

1.昆明医科大学，云南 昆明 650000；2.昆明医科大学第一附属医院肝胆外二科

肝胆管结核作为梗阻性黄疸罕见病因之一，在诊疗过程中极易被临床医师所忽略。然而，随着结核病的死灰复燃和耐多药结核分枝杆菌的出现，其发病率可能会逐年升高。本文报道1例由肝胆管结核引起的梗阻性黄疸，重点介绍其术前诊疗流程和误诊因素。

病例患者，男，51岁，因发现皮肤、巩膜黄染1个月余入院。1个月余前患者无意间发现皮肤、巩膜黄染，伴腹胀，无恶心、呕吐；无发热、寒战；无腹痛、腹泻等症状，于当地医院行腹部CT示：(1)肝内胆管扩张；(2)胆囊形态增大，壁增厚，胆囊结石。遂至我院求诊，门诊以“梗阻性黄疸查因”收住我科。自起病以来，精神欠佳，纳差，睡眠可，1周前尿液变为茶色，大便颜色变浅，体质量减轻6 kg。平素身体健康，否认心肺慢性病史、传染病史及手术史。查体：体温36.8 ℃，脉搏82次/min，呼吸16次/min，血压122/80 mmHg。皮肤及巩膜黄染，右上腹轻压痛，余无特殊。血常规示：白细胞 9.55×109L-1，中性粒细胞百分比 61.4%，血红蛋白 152 g/L，血小板 390×109L-1；肝功能示：总胆红素 122.8 μmmol/L，直接胆红素 117.2 μmmol/L，总胆汁酸 290.7 μmmol/L，总蛋白 79.3 g/L，白蛋白 43.1 g/L，丙氨酸氨基转移酶 295.7 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 193.6 U/L，碱性磷酸酶2 337 U/L，γ-谷氨酰转移酶2 658 U/L；肿瘤标志物示：CA19-9 1 000 U/ml，甲胎蛋白及癌胚抗原未见异常。肺部CT诊断意见：左肺上叶结节状钙化，建议随访观察，余未见异常(见图1)。上腹部增强CT诊断意见：(1)肝门区胆管壁增厚并胆道梗阻，肿瘤待排，请结合MRI检查。(2)肝右叶胆管结石或钙化。(3)胆囊壁增厚，囊内高密度影，结石可能(见图2)。腹部MRI诊断意见：(1)肝门区片状异常信号，累及肝门区胆管、肝总管、胆囊管及胆总管上段壁增厚并胆道梗阻，多考虑胆管Ca可能。(2)S5及S6段肝包膜下结片状异常信号，建议定期复查排查有无远处转移。(3)胆囊炎及胆囊多发结石。(4)附见：右肾小囊肿(见图3)。综合各项血液及影像学检查结果，仍考虑肝门部胆管恶性肿瘤可能性大，按计划行剖腹探查+肝门部胆管癌根治术。术中见肝脏呈淤胆状，左肝膈面及脏面、右肝S7见多发粟粒样结节，质硬，怀疑为转移性结节；胆囊肿大，大小约9 cm×7 cm，呈亚急性炎症改变，胆囊管部可见质硬结节，与肝脏多发结节灶性质相似；胃、十二指肠及胰腺均未扪及异常。使用尖刀片分别切取左肝、右肝、胆囊及胆囊管上4处典型质硬结节，送术中快速冰冻病理切片，结果回示所取4处组织均为慢性肉芽肿炎，倾向结核可能性大(见图4)，遂与家属行术中谈话，告知其目前情况，决定更改手术方案为肝门部病灶切除+胆管成形+高位胆管空肠Roux-Y吻合+胆囊切除+T管引流术。术后病理诊断示：(1)(胆囊、胆总管)肉芽肿性炎，结合“结核qPCR”检测结果提示，支持结核病变，部分上皮高级别上皮内瘤变。(2)其余结节(左肝、右肝及9、12组淋巴结)均为肉芽肿炎，倾向结核(见图5)。术后予留置胃管、T管引流、腹腔引流、抗炎护肝、营养支持等对症治疗，病情平稳后带T管出院。出院后行规范抗结核治疗，随访1年余未见复发。

图1 胸部CT：左肺上叶钙化灶；图2 腹部增强CT：肝门区占位；图3 腹部MRI：冠状位肝门区异常信号Fig 1 Chest CT:calcification in the upper lobe of left lung；Fig 2 Abdominal enhanced CT：the occupation of hepatic portal；Fig 3 Abdominal MRI：abnormal signals in the hepatic portal area

图4 术中病理(HE染色，放大100倍)：肉芽肿炎；图5 术后病理(HE染色，放大100倍)：肉芽肿炎伴坏死Fig 4 Intraoperative pathology：granulomatous inflammation；Fig 5 Postoperative pathology：granulomatous inflammation with necrosis

讨论疾病概况：肝胆管结核属临床少见疾病，其发病率占结核总发病率的不足0.1%[1]，自1989年由Fan等[2]报道了首例孤立性肝胆管结核后，至今国内外有20余例相关报道[3]，而此类病例在我院尚属首例。Stemmerman[4]在1 500例结核患者的尸检中发现45例胆道结核，发生率约3%。此外，45例中只有3例(6.7%)出现黄疸。结核性胆道狭窄的发病机制主要是由结核分枝杆菌引起的原发性胆道受累，或受影响的邻近器官(如淋巴结、肝肉芽肿、肠道等)外源性压迫胆道所致[5]。但在临床诊疗过程中，无论其胆道病变是局限性的或弥漫性的，均很难与胆管恶性肿瘤相鉴别[6-8]，故术前诊断较为困难。

诊断方法：对疑似病例的术前诊断，不同的影像学成像方式既有各自的优点，又是相辅相成的。据报道，75%的肝胆管结核患者的胸部X光异常显示为肺结核[9]，但胸部X光片检查阴性不应排除结核可能。腹部超声及CT主要表现包括胆管扩张、狭窄和其他伴随性表现，如肝钙化或结核球，若影像学发现肝内多发密集的粉末状钙化，及肝门区或胆总管走形区结节状钙化，则仍需重点考虑结核感染[10-12]。结核性孤立肿块的磁共振成像在T1加权像上通常表现为低信号，而在T2加权像上表现为等信号或低信号，且MRI比CT更有助于腹腔结核性淋巴结肿大的鉴别诊断[13-15]。此外，Alvarez等[16]提出了肝胆结核的特征性胆管造影表现，包括肝门狭窄伴近端胆管扩张，硬化性胆管炎样改变，以及累及远端胆管不规则串珠样弯曲狭窄。

然而，上述影像学表现均不能单独作为结核性肝胆管病变的确诊依据，最终仍需通过获取组织或微生物学标本来进行判断。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)作为临床常用的诊断治疗手段，其优点是除了胆汁和组织的取样外，还可通过放置支架来减压阻塞的胆道，防治胆道狭窄。另外，利用内镜超声引导下细针抽吸术(EUS-FNA)微创获得的组织进行结核分枝杆菌聚合酶链反应(TB-PCR)检测，可在数小时内快速完成，且比抗酸杆菌涂片(AFB)或结核分枝杆菌培养等方法更为成功[17]。在组织病理学方面，于肝活检或术后标本中发现干酪样肉芽肿或朗格汉斯巨细胞被认为是结核疾病诊断的金标准[18]。

治疗策略：目前肝胆管结核尚不存在标准的诊疗指南或共识，但根据Chong及Lim[19]总结的对疑似病例的诊疗流程，肝胆管结核的治疗策略主要取决于病变的解剖部位、结核瘢痕对胆管损伤的严重程度以及对抗结核药物的反应等。胆管结核的治疗方法主要包括两个方面：一是按照指南及专科医师意见行规范的抗结核治疗；二是若并发结核性胆道狭窄，则需通过ERCP及支架置入、经皮肝胆管穿刺或外科手术干预等手段来实现胆道引流的作用[20-21]。

标准抗结核治疗适用于所有肝胆系统受累的病例[1,22]。目前虽存在仅用药物治疗可完全缓解病例[23-24]，但仍需注意评估抗结核药物引起的肝毒性，并进行动态的肝功能监测，以排除可能潜在的药物性肝损伤[25]。事实上，在大多数报道的病例中，结核性胆道狭窄不能单独通过药物治疗缓解，通常需要联合其他治疗手段[19]。多个塑料支架的更替放置已经被证明是有效的，因为支架既能使胆管引流，又能起到扩张器的作用[26]，虽然通过以上手段可以取得良好的效果，但由于治疗后依旧存在瘢痕狭窄的风险，故需要长期随访[27]。对于多发且复杂的结核性胆道狭窄，若出现上述抗结核药物及内镜保守治疗效果不佳，或合并门脉高压、胆道出血、急腹症及与恶性病变混淆等情况，则仍需通过外科手术及时干预救治，远端胆总管狭窄可行胰十二指肠切除术，多处狭窄则可行胆管空肠Roux-Y吻合术等[19,28]。

误诊分析及防范措施：在本例患者身上，诊断和治疗均具有挑战性。首先，由于该患者梗阻性黄疸的临床表现与其他常见病因相似，缺乏发热、盗汗等活动性肺结核的典型症状，自述无肺结核病史，并且未将左肺上叶结节状钙化作为陈旧性肺结核的重要影像学证据；其次，该患者出现黄疸、乏力、纳差、体质量下降等症状，肿瘤标志物CA19-9明显升高且腹部CT、磁共振等影像学结果判读与胆道恶性肿瘤鉴别不清；最后，临床医师在对梗阻性黄疸类疾病的病因分析中，未将结核类病因仔细纳入鉴别诊断，亦未在术前充分利用各类侵入性操作获取直接证据，故导致术前诊断错误。然而，在对该患者进行外科手术干预时，也正是由于术中及时获取组织行快速冰冻活检，最终避免了进一步的过度医疗措施。

为避免此类情况再次出现，临床上对疑似病例应采取以下措施：(1)年轻医师应加强对肝胆管结核疾病流行病学及临床特点的认知与警惕，对于具有结核病史及典型临床特征，或合并免疫缺陷类疾病的患者，需严格追溯病史资料，及时行胸部X片、T细胞斑点试验及AFB等检查，充分考虑到结核性病因致胆道梗阻可能；(2)术前应反复阅读CT、MRI、胆道造影等各项影像学检查，借助相关文献资料及影像专科医师意见，对可疑影像学变化进行仔细分析，综合评判；(3)在条件允许的情况下，尽可能利用内镜下逆行造影或细针穿刺等侵入性手段，了解胆道有无典型异常改变并尝试获取胆汁或病灶组织，以寻求组织或微生物学方面的有力证据；(4)术中冰冻活检可协助手术医师快速判别良恶性病变，故在术前诊断不明或存在争议的情况下，严格执行术中冰冻可极大程度避免对患者的过度治疗；(5)外科医师必须时刻谨记，无论在术前或是术中获得结核性胆道梗阻的确切证据，均应科学客观地结合患者自身情况、病变特点与程度及可靠的循证医学证据，为患者提供最佳的个性化治疗方案，避免误诊误治。