邓家琦 张丽云 况容 李明星

(西南医科大学附属医院 1.超声医学科;2.健康管理中心，四川 泸州 646000)

根据结节的形态、回声、边界等信息建立的甲状腺影像报告及数据系统(TI-RADS)已在临床广泛应用。HORVATH 等[1-3]先后提出过不同版本的甲状腺影像报告与数据系统，而在实际临床诊断过程中，对于同一声像图，不同医师常常会给出不同的结论。近年有研究报道[4-5]，2017年美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统 (Thyroid imaging reporting and data system of ACR，ACR TI-RADS)进一步规范了甲状腺结节描述术语，使不同年资医师之间的诊断一致性更高，更具有应用前景。本文就ACR-TI -RADS分类中成分、回声、形态、边缘及钙化5个超声特征在甲状腺恶性结节中的诊断效能进行初步探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2018年6月～2020年5月在我院超声医学科甲状腺超声检查后行超声引导下FNA细胞学检查确诊或经手术后病理证实的甲状腺结节，共纳入1004个，其中术后病理阳性者519个(51.7%)；阴性者485个(48.3%)，男性190人(18.9%)，女性814人(81.1%)。年龄15～84岁，平均(47.4±12.0)岁。有甲状腺手术史、甲状腺转移瘤患者予以排除。

1.2 仪器与方法 采用意大利百胜魅力65(Mylab 65)彩色多普勒超声诊断仪，选择LA523高频线阵探头，频率为4～13MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈前区，行常规超声检查，观察结节大小及5个超声特征(成分、回声、形态、边缘及钙化)情况。调出PACS系统中存储的超声影像资料，由具有3年以上超声引导下甲状腺细针穿刺诊断经验的医师根据ACR TI- RADS分类诊断标准对结节进行评估。

1.3 分级标准 根据2017年ACR TI- RADS分类[6]超声恶性风险分级：TR1=0分，良性；TR2=1～2分，不怀疑恶性；TR3=3分，低度可疑恶性；4≤TR4≤6分，中度可疑恶性；TR5≥7分，高度可疑恶性。最后将结节超声特征所有分数相加之后，得出总分，见表1、图1、2。

表1 ACR TI-RADS分类中5个超声特征与相对应的分值Table 1 Five ultrasonic features and corresponding scores in ACR TI-RADS classification

图1 甲状腺左侧叶结节Figure 1 Nodule in left lobe of thyroid gland注：成分(实性，2分)；回声(极低回声，3分)；形态(纵横比>1，3分)；边缘(分叶状，2分)；钙化(无，0分)。ACR TI-RADS评分10分

图2 甲状腺右侧叶结节Figure 2 Nodule in right lobe of thyroid gland注：成分(实性，2分)；回声(低回声，2分)，形态(纵横比≤1，0分)，边缘(不规则及向甲状腺外延伸，只能选一，3分)，钙化(点状强回声，3分)。ACR TI-RADS评分10分

1.4 细胞学诊断分类 ①恶性。②可疑恶性。③滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤。④意义不明确的非典型增生或意义不明确的滤泡样增生。⑤良性。⑥无诊断价值或不满意。以恶性或良性分类作为本次研究FNA细胞学检查诊断标准[7]。

2 结果

2.1 各超声特征对恶性甲状腺结节的诊断率比较 赋值评分的AUC为0.828(0.803，0.851)，高于边缘的AUC 0.792(0.766，0.817)，差异有统计学意义(Z=2.215，P=0.027)；也高于回声的AUC 0.780(0.753，0.805)，差异有统计学意义(Z=2.783，P=0.005)。边缘与回声间AUC比较差异无统计学意义(Z=0.692，P=0.489)，边缘诊断的灵敏度为68.0%，低于回声的91.3%，差异有统计学意义(2=27.876，P<0.001)；边缘诊断的特异度为89.1%，高于回声的64.1%，差异有统计学意义(2=21.125，P<0.001)。见表2、图3-图5。

表2 超声特征对恶性甲状腺腺结节的诊断率比较[n(×10-2)]Table 2 Comparison of diagnostic rates of malignant thyroid gland nodules by ultrasound characteristics

图3 赋值评分与边缘特征诊断术后病理ROC曲线比较Figure 3 Comparison of the ROC curve between the evaluation score and the postoperative pathological characteristic diagnosis

图4 赋值评分与回声特征诊断术后病理ROC曲线比较Figure 4 Comparison of evaluation score and pathological ROC curve after echogenic diagnosis

图5 边缘特征与回声特征诊断术后病理ROC曲线比较Figure 5 Comparison of pathological ROC curves between edge features and echo features after diagnosis

2.2 ACR TI-RADS分类与术后病理结果比较 ACR TI-RADS分类准确度为77.0%(773/1004)，灵敏度为77.8%(404/519)，特异度为76.1%(369/485)，约登指数为0.539，见表3。

表3 ACR TI-RADS分类与术后病理结果比较Table 3 Comparison of ACR TI-RADS classification and postoperative pathological results

2.3 回声、边缘超声特征对病理结果影响的Logistic回归分析 以病理诊断结果为因变量，回声、边缘为自变量，拟合Logistic回归模型，分析发现回声、边缘对病理结果的影响均有统计学意义(P<0.05)。相对于等回声或高回声，低回声、极低回声患者病理结果为恶性的风险分别为53.043和72.455倍；相对于边缘光滑的患者，分叶和不规则者的风险分别为3.789和9.132倍，边界不清、向甲状腺侵犯者与光滑者相比差异无统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 回声、边缘对病理结果影响的logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of echo and margin on pathological results

3 讨论

二维超声特征对甲状腺结节进行良、恶性危险分类的版本众多、标准复杂不统一[1-3,8]，由于经验因素，不同医师对超声征象存在认识偏差，致使部分诊断结论大相径庭。2017年ACR TI-RADS分类简化了结节描述术语，使不同观察者的诊断结论具有较好可重复性[9]。本文旨在探讨分类中5种超声特征在甲状腺恶性结节的中各自的诊断效能，希望对低年资超声医师在甲状腺结节术前分类诊断中提供一些帮助。

姚建锋等[5]研究发现，相对于Kwak分类，ACR TI-RADS进一步规范了甲状腺结节的描述术语，提高了诊断一致性。而相对ATA分类，ACR TI-RADS 分类简单易行，可重复性高，在不同医师间应用的一致性更好[4]。通过对甲状腺结节进行赋值分类，与术后病理对照，发现ACR TI-RADS分类灵敏度、特异度与既往ACR TI-RADS分类研究灵敏度77.3%～95.3%、特异度42.7%～89.1%结果一致[10-12]。本研究发现，ACR TI-RADS分类赋值评分的诊断效能最高，体现了各征象随机组合的结果，与陈雪琴等[13]研究结果基本一致，其诊断效能灵敏度为75.8%，特异度为89.7%，AUC 为0.885。ACR TI-RADS 恶性风险分别为<2%、<2%、5%、5～20%、≥20%，但分级达到TR5时，随着赋值评分的提高，恶性风险的显著增加[14]。本次研究分析发现赋值总分对恶性结节诊断截断点为6分，与相关研究一致[10-11]，认为≥7分(TR5级)为诊断恶性结节最佳阈值，其恶性的风险性会明显增高。

对5种超声特征统计分析发现，边缘、回声特征相对于其它特征，对甲状腺恶性结节具有更高的诊断效能。并且发现随着回声的减低，结节发生恶性的风险性越高，究其原因与甲状腺恶性肿瘤本身组织结构有关，病理证实约90%的甲状腺乳头状癌结节质地硬，伴有明显的纤维组织增生。而回声的减低与结节内纤维组织增生、滤泡减少有关，声束通过结节时，由于正常滤泡被破坏，声阻差改变，与周围正常的甲状腺回声对比表现为低或极低回声征象[15]。既往研究[15-17]也证实了低回声或极低回声为甲状腺恶性肿瘤的独立危险征象。但是，有一部分良性结节，如僵尸结节或木乃伊结节，也表现为低回声或极低回声。由于囊实性结节在其退变过程中出现出血、坏死后吸收，内部纤维组织聚集增多，往往表现为低回声[18]，需要结合病史及彩色多普勒等进行综合判断。结节的边缘与其生长方式有关，恶性结节具有向周边浸润性生长，边缘不规则是指结节与正常实质分界不清楚，往往表现为成角、毛刺状或分叶状改变[19]。而良性结节大多数为膨胀性生长，所以与周围组织分界清楚、光滑[20]。本次研究发现随着边缘由分叶状到成角、毛刺等不规则变化，其发生恶性的风险性越高。田虹等[16]研究发现形态不规则或分叶征象在诊断恶性结节中有较高的特异度，认为边缘不规则是甲状腺恶性结节的独立危险因素[21]，与本次研究结果一致。所以对于回声较低，边缘不规则、分叶状的结节在诊疗过程中需引起重视。

4 结论

ACR TI-RADS分类中赋值评分在甲状腺恶性结节中诊断效能最高，认为≥7分(TR5级)以上恶性的风险会更高；而赋值评分中边缘、回声特征，特别是极低回声、低回声，边缘不规则、分叶特征相对其他超声特征在甲状腺恶性结节中具有较高的诊断效能。