蒲永昌 汪勇 郭钏 张仰 刘林海 何明

(内江市第二人民医院泌尿外科，四川 内江 641000)

输尿管上段结石是临床中常见的一种尿石症状，且近些年随着饮食结构的变化，发生率大幅度上升，多引发上尿路梗阻。上尿路梗阻临床典型表现为急性肾绞痛，但肾绞痛在早期时症状不明显，仅有腰酸腹痛等非典型性表现，因此在早期如不及时作出诊断和治疗，极易导致上尿路梗阻时间延长。长期尿液引流过慢，产生引流障碍，严重时可并发感染，肾盂积脓，进而导致尿源性脓毒症或引尿液引流不畅引起肾脏皮质萎缩，导致肾功能出现衰竭、毁损现象，危及患者生命[1-2]。在针对输尿管上段结石治疗方案选择中，通常采用解除梗阻或引流方案，感染较轻或未感染者，可行一期行解除梗阻的治疗，如经皮肾碎石取石术、经尿道输尿管镜碎石取石术等；明显感染或出现肾盂积脓者，可先进行引流，再行手术解除梗阻治疗，必要时需进行分期碎石取石治疗；ECT量化检查肾GFR，提示肾功能重度降低或无功能，当GFR(glomerular filtration rate)小于10mL/min，为避免反复感染，威胁患者健康可考虑切除[3-4]。因此，准确评估患侧肾脏功能受损状况是治疗方案的选择以及判断预后的重要参考因素。对于手术后部分保留的肾脏术前评估与术后恢复出现矛盾，或患侧肾脏是否能够部分恢复存有疑问时，就需要从临床肾脏功能评估手段入手，经长期随访观察，作出最利于患者的选择[5]。因此本文回顾分析行取石术治疗的80例输尿管上段结石伴同侧肾功能重度患者的临床资料，通过术前评估肾脏功能，经术后随访观察肾功能恢复情况，探讨输尿管上段结石伴同侧肾功能重度受损取石术对患者肾功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院泌尿外科2016年4月～2019年3月收治的80例采用取石术治疗输尿管上段结石伴同侧肾功能重度受损患者作为研究对象。纳入标准：①经腹部CT、超声、IVP、肾ECT等检查证实为输尿管上段结石，且实验室检查及临床症状均符合不同重度肾损伤诊断标准[6]。②单侧输尿管结石。排除标准：①恶性肿瘤患者。②伴有肾病综合征、肾小球肾炎、狼疮肾炎等内科免疫性肾病和肾结核等患者。③有严重心、肾等疾病患者。④具有精神疾病患者。其中左侧输尿管结石47例，右输尿管33例，结石大小：0.62cm×1.54cm～1.12cm×2.31cm。两组患者一般资料比较无显著差异，根据美国肾病基金协会GFR评估分级标准:肾功能中度受损(15mL/min≤GFR<30mL/min)；重度受损(7.5mL/min≤GFR<15mL/min)；极重度受损(GFR<7.5mL/min)[8]，根据患者术前肾小球滤过率(GFR)情况分为3组，分别为中度受损组42例；重度受损组28例；极重度受损组10例。

1.2 方法 腔镜取石术所有患者均予以腔内手术解除梗阻或造瘘等取石术治疗，手术方式包括输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜取石手术，输尿管软镜碎石取石术。

1.3 观察指标 比较中度受损组、重度受损组以及极重度受损组术后1个月内的肾GFR恢复情况，对极重度受损组患者随访延长至术后8～12个月，比较术前术后肾GFR水平。肾GFR水平测定：首先，患者取坐位或仰卧位，采用99mTc-DTPA注射器，置于测定架，使探头贴紧背部，探头可看到全部双肾和膀胱，常规弹丸式静脉注射显像剂，启动动态采集程序，结束后测定注射器残留计数，使用ROI技术勾画双肾轮廓，并在双肾下缘勾画新月形本底区，取出各计数率值，最后代入计算GFR公式内，算出GFR。比较三组患者术前、术后3个月尿肌酐(Cr)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)、血清β2微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(Cys-C)等肾功能指标。肾功能指标测定：采取患者凌晨尿液以及静脉血，静脉血分离血清保存待测。采用免疫比浊法、酶法分别检测尿β2-MG、Cys-C、尿肌酐；放射免疫分析法检测血β2-MG。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者性别、年龄以及体重差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较差异Table 1 Comparison of general data among three groups

2.2 3组患者的手术前后GFR水平变化 中度受损组、重度受损组以及极重度受损组术后1个月肾GFR水平相较于术前明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。3组术前、术后1个月肾GFR水平相比具有明显差异(P<0.05)，见表2。极重度受损组术后随访8～12个月肾GFR水平为(12.72±3.60)mL/min，与术前相比具有统计学意义(P<0.001)。

表2 3组患者的手术前后GFR水平变化Table 2 GFR level changes before and after operation in three groups

2.3 3组手术前后肾功能指标变化比较 术后1个月，3组Cr、尿β2-MG、血β2-MG水平相较于术前明显降低，Cys-C较术前升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。3组术前、术后1个月Cr、尿β2-MG、血β2-MG相比，中度受损组<重度受损组<极重度受损组，Cys-C水平中度受损组>重度受损组>极重度受损组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组手术前后肾功能指标变化情况Table 3 Changes of renal function indexes before and after operation in three groups

3 讨论

输尿管结石绝大多数来源于肾脏，随着肾结石治疗方式增多，残余结石掉入输尿管，引起输尿管梗阻、肾积水、感染，从而引起结石患者合并同侧肾功能严重损害，甚至肾功能完全丢失，严重威胁患者的生命健康[7]。对于重度及极重度单侧肾功能损坏的患者，很多拒绝切除肾脏，要求仅仅行取石术。临床中针对输尿管结石常规治疗方案包括药物排石或体外冲击波碎石[8]，通常在药物治疗无效时予以腔内手术解除梗阻或造瘘等取石术，常用的腔内取石手术包括输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜取石手术、输尿管软镜碎石取石术等方式，尤其是输尿管镜碎石以及经皮肾镜碎石是临床中最主要的两种方式，根据患者输尿管结石状况以及肾功能不同程度的损伤情况采取不同的手术方式[9-10]。

有相关研究报道[6,11]，对于输尿管结石患者伴患肾功能重度受损或者无功能者，是否采用手术切除的方式放弃患肾，临床指南中对于适宜的切除时机尚无明确标准。临床中多以重度积水、肾皮质变薄以及合并感染等作为切除适应证，实际治疗方案多以临床医生自身经验和文献报道来判断。Wei L等[12-13]研究报道，GFR对病变肾的肾功能受损得程度作出科学、正确的判断的重要依据，并表示GFR=10mL/min为临界值判断是否采用切除肾脏，小于10mL/min表示患肾的恢复可能性极低，不具有保留价值，尤其是合并患侧肾功能重度损伤患者应予以切除肾脏手术治疗。结合本研究结果显示，其中16例患者肾GFR水平<10mL/min，且10例患者肾GFR<7.5mL/min为极重度肾功能受损患者，在患者请求保留肾脏的前提下，根据患者结石梗阻情况采用相关取石手术治疗，均有不同程度的恢复，7例极重度受损组患者术后随访8～12个月肾GFR平均值超过10mL/min。本研究结果中肾功能中度受损组患者术后恢复最好，这与文献报道[14]一致，因为输尿管结石梗阻时间短或者不完全梗阻，肾功能损害不重，尽早解除梗阻后，肾单位滤过功能恢复，肾功能恢复越好。本研究另外两组患者术后GFR升高，我们考虑在解除梗阻后，肾盂压力降低，肾皮质回缩，血流灌注增加，残留肾单位得以滤过有效，从而促进GFR的提高[13]。这提示肾皮质厚度能够在一定程度上能够反映出肾脏功能；此外，本研究提示随着随访时间越长，重度组患者肾GFR升高越明显，我们推测：解除梗阻后恢复的时间越长，患肾功能血流量逐步增加，其中受损害的肾单位功能部分恢复，同时部分残留有功能的肾单位出现代偿性肥大。

有研究报道，GFR在评估分肾功能具有重要地位[15]，同时也是患肾切除还是保留主要指标，但是我们在研究这个检查过程中发现：肾积水后，肾小管压力和肾小球滤过压力一致，放射性核素不能达到集合系统，这并不能完全说明患肾功能损害或者无功能[16]，本研究组所有患者GFR不同程度都升高，提示在严重肾积水时，仅利用GFR水平状况决定患肾的去留，实质上影响了对肾脏残余功能的判断[17]，还需要联合更多检测手段来评估患肾功能，最后决定是否保肾还是切除肾脏。

β2-MG是一种由淋巴细胞、多形细胞核白细胞、血小板产生的单链多肽低分子蛋白，存在于人类尿液、脑脊液、血浆、唾液中，能够通过正常肾小球过滤，准确反映出后GFR水平变化[18]。李时军等[19]研究指出血β研究指出升高提示肾小球病变，尿β高提示肾升高提示肾小球吸收功能出现障碍。Cys-C为内源性小分子蛋白质，在对肾功能损伤的评估上，较肌酐更为敏感，更具诊断效能，同时也是一种良好的评估肾小球滤过功能的指标[20]。本研究结果显示，治疗后，两组患者Cr、血β2-MG、尿β2-MG水平较手术前明显降低，Cys-C下降，与文献报道一致，这提示针对输尿管结石患者不同情况采用经皮肾镜等取石手术治疗，可有助于明显改善患者肾功能。

4 结论

对输尿管上段结石伴同侧肾功能重度受损患者应尽早进行取石手术治疗，解除尿路梗阻，有助于患者肾功能的恢复，且恢复程度与术前损伤程度相关，术前损伤程度越严重，术后恢复越差；在尊重患者个人意见情况下，对极重度肾损害患者可考虑取石。对于肾损害极重度这类患者，需延长肾ECT随访时间，进一步了解远期患肾功能恢复情况。