刘东 颜铭 苏玮 焦世华 李远东 王俪洁

(成都市第二人民医院，四川 成都 610017)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation Sydrome，LDH)指在椎间盘发生退行性病变后，在各种因素作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织引起的一种病变[1]。LDH发病率和复发率均较高，临床以腰痛、坐骨神经放射性疼痛等症状为主，可严重影响日常生活。近年来，经皮低温等离子射频消融术(Coblation Nucleoplasty)作为一种新型的微创技术已在国内外得到广泛临床应用和推广[2]。该技术将组织消融和热疗相结合，可有效、便捷的达到椎间盘减压的目的。相关研究显示，经皮低温等离子射频消融术降低椎间盘内压力和椎间盘的退变程度有密切关系。2001年，Pfirrmann等[3]在形态学分类基础上，利用核磁共振成像技术将退变椎间盘分为5级，并命名为Pfirrmann分级。部分学者提出，按照Pfirrmann分级标准进行分组可准确反映髓核组织在细胞水平中的退变程度，但有关经皮低温等离子射频消融术治疗LDH的疗效与Pfirrmann分级标准相关性却鲜有报道[4]。本研究就Pfirrmann分级法在经皮低温经皮低温等离子射频消融术治疗LDH患者临床疗效中的评估价值进行分析，旨在为临床治疗提供思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 回顾性分析2017年5月～2019年5月于本院接受治疗的63例LDH患者临床资料。纳入标准：①均确诊为LDH者。②药物及物理保守治疗效果欠佳或无效而接受经皮低温等离子射频消融术者。③临床资料完整。排除标准：①经保守治疗的LDH患者，有腰椎管狭窄、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、腰椎滑脱、腰椎失稳者。②合并严重肝肾疾病、血液病、恶性肿瘤、呼吸系统、心脑血管疾病、自身免疫性疾病患者或者极度衰弱者。③合并精神疾病，无法配合完成治疗者。

1.2 方法 患者取俯卧位，给予消毒铺巾，局部麻醉。在C型臂X线机透视下确定穿刺间隙，穿刺点定于病变椎间隙水平患侧棘突旁8～10cm，穿刺针方向与矢状面成45°，L5/S1间隙于髂嵴平面向下倾斜35°～50°。在影像引导下，用等离子手术系统套管穿刺针至椎间盘，正位投影穿刺针尖接近椎间隙中部，侧位投影针尖位于椎间隙中后1/3，取出针芯，保留工作通道。将与等离子体手术系统相连接的等离子刀头经工作通道插入髓核，直至向前推进推不动。将治疗强度设为2档125Vrms，等离子刀头分别于穿刺针12点、2点、4点、6点、8点、10点6个方向旋转，并分别对每个点进行脚踏消融健将等离子刀头缓慢插入至终点，然后踩热凝键缓慢退出至起点，拔出穿刺套管针，针眼覆盖无菌敷料。术后随访6个月至2020年1月31日，本研究主要随访形式分为门诊复诊和电话随访，共63例患者完成随访，随访率为100%。

1.3 观察指标 ①临床疗效：以改良Macnab疗效评价标准[5]对患者治疗疗效进行评估，症状完全消失，恢复原来的工作和生活为优；有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响为良；症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活为可；治疗前后无差别，甚至加重为差。临床有效率=(优+良+可)/总例数×100%。②疼痛：采用疼痛数字评分(numeric rating scales，NRS)[6]评估患者术前、术后7d、1个月、3个月及6个月疼痛情况。该评分系统以0～10共11个点描述疼痛的强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。③Oswestry功能障碍指数[7](Oswestry disability index，ODI)：采用汉化版Oswestry功能障碍指数问卷表进行评估，共9个条目，每个条目有6个备选答案(分值0～5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显)，ODI则为受试者实际得分占9项最高分合计(45分)的百分比。④并发症发生情况：包括术后间盘炎、腰痛加重、脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等并发症。

2 结果

2.1 患者一般资料 63例患者中男性35例，女性28例，年龄27～70岁，平均(55.39±9.71)岁；病程1～7年，平均(3.41±1.14)年。其患者中，L2/3 4例，L3/4 9例，L4/5 35例，L5/S1 15例；所有患者均为单椎间隙患者，按照Pfirrmann腰椎间盘退变影响学分级标准(表1)：Ⅰ级0例、Ⅱ级15例、Ⅲ级19例、Ⅳ级29例、Ⅴ级0例(分为Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组)。Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组一般资料比较无差异，具有可比性(P>0.05)，见表2。

表1 Pfirrmann椎间盘退变分级标准Table 1 Pfirrmann disc degeneration grading system

表2 Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组一般资料比较Table 2 Comparison of general data of grade Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ groups

2.2 经皮低温等离子射频消融术治疗LDH的疗效 63例患者术后1月、6月NRS评分均低于术前(P<0.05)，术后1月与术后6月NRS评分比较无差异(P>0.05)。63例患者术后1月、6月ODI评分均低于术前，术后6月ODI评分较术后1月低(P<0.05)。术后1个月优良率为88.89%，术后6个月优良率为80.95%，术后各时间段内优良率比较无差异(P>0.05)，见表3。

表3 治疗前后NRS、DOI、改良Macnab疗效比较Table 3 Comparison of NRs,DOI and modified macnab before and after treatment

2.3 不同Pfirrmann分级NRS的比较 3组组内比较术后各时间点NRS评分均低于术前(P<0.05)；3组组间术前、术后7天NRS评分比较无差异(P>0.05)；Ⅱ级组与Ⅲ级组各时间点NRS评分比较无差异(P>0.05)；Ⅱ级组与Ⅳ级组、Ⅲ级组与Ⅳ级组术后7天NRS评分比较无差异(P>0.05)，术后1月、3月及6月NRS评分均有差异(P<0.05)，见表4、图1。

表4 不同Pfirrmann分级NRS的比较分)Table 4 Comparison of NRs with different Pfirrmann 分)

图1 不同Pfirrman分级NRS的比较Figure 1 Comparison of NRs with different Pfirrman classifications

2.4 不同Pfirrman分级ODI的比较 3组组内比较术后各时间点ODI评分均低于术前(P<0.05)；3组组间术前ODI评分比较无差异(P>0.05)；两两比较，Ⅱ级组与Ⅲ级组各时间点评分比较无差异(P>0.05)；Ⅱ级组与Ⅳ级组、Ⅲ级组与Ⅳ级组术后7天、术后1月、3月及6月NRS评分均有差异(P<0.05)，见表5、图2。

表5 不同Pfirrman分级ODI的比较分)Table 5 Comparison of ODI with different Pfirrman 分)

图2 不同Pfirrman分级ODI的比较Figure 2 Comparison of ODI with different Pfirrman classifications

2.5 不同Pfirrman分级临床疗效比较 Ⅱ级组、Ⅲ级组与Ⅳ级组有效率分别为100.00%、84.21%、72.41%，不同级别术后6月改良Macnab疗效评价比较有差异(P<0.05)，见表6。

表6 不同Pfirrman分级改良Macnab疗效评价的比较Table 6 Comparison of efficacy evaluation of modified Macnab with different Pfirrman grades

2.6 63例HDL患者术后并发症情况 63例患者术后未见脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症；2例患者术后发生间盘炎，经抗生素治疗和理疗后症状减轻；5例患者术后疼痛加重，经药物镇痛后2～3天缓解；63例患者术后并发症发生率为11.11%。

3 讨论

LDH是脊柱外科的多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的最常见原因，临床以L4～5，L5～S1间隙发病率最高，约占80%～90%，多个椎间隙同时发病者仅占5%～22%[8]。经皮低温经皮低温等离子射频消融术是一种新型的微创疗法，是现今治疗LDH较为高效的手段之一[9]。该技术的基础理论为椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性，即很小的体积改变就可以导致较大的压力变化[10]。一般情况下，等离子工作温度为40～45℃，术中可不产生固体颗粒残留；同时利用精确加温技术，可确保髓核内的胶原蛋白分子收缩，并保持残留髓核分子的活力，进而使髓核总容积减少，达到降低椎间盘内压力的目的[11-13]。此外，经皮低温等离子射频消融术也可减轻退变腰椎间盘内的炎症反应。

王飞等[14]通过选择行低温等离子髓核消融术治疗，采用视觉模拟评分法和改良Macnab评分法分别评价手术前后患者的疼痛程度及疗效，患者术后腰痛显著改善疗效优良率也达85.00%以上，认为低温等离子髓核消融术是一种操作简单，安全，创伤小，近期疗效优的腰椎间盘突出微创介入手术。本研究结果显示，63例患者术后1月、6月NRS、ODI评分评分均低于术前(P<0.05)；说明低温等离子消融术可改善患者疼痛，并恢复脊柱稳定性。同时术后1个月有效率为88.89%，术后6个月优良率为80.95%，且术后未见脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症，并发症发生率约为11.11%，进一步证实低温等离子消融术近期疗效佳、安全性高。

Pfirrmann分级为Pfirrmann等在形态学分类基础上，利用MRI成像技术在矢状位T2加权图像的四个指标：髓核结构、髓核与纤维环的界限、髓核信号强度及椎间盘的高度为基础，将椎间盘退变程度分为5级[15]。国外学者从术中收集LDH患者的髓核组织并按Pfirrimann分级标准进行分组，结果显示Pfirrmann分级与髓核内细胞的密度、活性、增值能力、功能蛋白的产生能力呈显著正相关关系，从而证实椎间盘退变Pfirrimann分级可准确反映髓核组织在细胞水平的退变程度，可作为一种简单高效的椎间盘退变分级体系[16]。本研究63例患者中存在三种等级LDH患者，分别为PfirrmannII级、Ⅲ级和Ⅳ级。而Ⅰ级为正常椎间盘，Ⅴ级不符合本研究的纳入标准，故不在本研究纳入对象范畴内[18]。

本研究II级组、Ⅲ级组和Ⅳ级组3组间年龄、性别、病程及病变椎间隙节段比较无差异(P>0.05)，对不同Pfirrmann分级患者临床疗效进行评估，发现不同级别术后6月改良Macnab疗效评价比较有差异(P<0.05)，表明Pfirrmann分级与等离子射频消融术治疗包容性腰椎间盘突出症的疗效具有相关性。

进一步对各组间不同时间点NRS、ODI进行比较发现，3组间NRS、ODI评分比较有差异(P<0.05)，提示不同Pfirrmann分级术后各时间点疼痛改善和功能恢复的程度不全相同。进一步进行两两对比，发现II级组、Ⅲ级组各时间点NRS、ODI评分比较无差异(P>0.05)，表明术后Ⅱ级组、Ⅲ级组疼痛改善和功能恢复的程度相似，分析其原因可能与Pfirrmann分级方法难以分辨椎间盘早期退变的微小变化，以及无法区分椎间盘微结构改变，进而无法明确II、III级早期退变椎间盘界定有关[19]。Ⅱ级组与Ⅳ级组、Ⅲ级组与Ⅳ级组术后1月、3月、6月差异均有统计学意义(P<0.05)，表明术后3月II级组功能障碍的改善开始优于Ⅳ级组，术后1月Ⅲ级组功能障碍的改善开始优于Ⅳ级组。而各组间术后7天两组疼痛缓解情况无差异(P>0.05)，其原因可能是术后7天对患者疼痛的评估受到多方面因素干扰有关，包括：术后要求患者绝对卧床1天，并尽量减少腰部活动，导致患者活动较术前减少；术中操作致使部分患者术后出现腰部疼痛加重；以及新的区域疼痛的出现等[20]。

此外，本研究不足之处在于Pfirrmann分级系统具有一定的主观性，只能定性诊断，易于产生观察者偏倚；同时纳入样本量较小，结论不一定具有代表性。未来可将Pfirrmann分级系统进行量化分析，并扩大样本量。

4 结论

经皮低温等离子射频消融术可显著改善LDH患者疼痛和功能障碍，疗效佳、安全性高；PfirrmannⅡ组、Ⅲ组临床有效率显著高于PfirrmannⅣ组，因此Pfirrmann分级与经皮低温经皮低温等离子射频消融术治疗LDH的疗效具有相关性，对预测术后疗效具有一定的指导意义。