内蒙古自治区人民医院影像医学科(内蒙古 呼和浩特 010017)

王 亮 张晓琴 杨 署李俊林 郭 婧 欧阳雪晖*

上腹部恶性肿瘤发生部位主要为肝脏、胆囊、胆管、胰腺等组织器官，易发生淋巴结转移，淋巴结转移与否是制定治疗方案的重要参考依据[1]。淋巴系统在机体中发挥运输营养、防御免疫、调节体液等重要作用，淋巴结活检是确诊淋巴结转移的“金标准”，但术前没有有效方法评估恶性肿瘤淋巴结转移情况，因此一些恶性肿瘤根治术需大面积清除病灶周围淋巴组织系统，但这可能造成局部淋巴回流障碍，影响患者营养状态及免疫功能，不利预后[2]。因此在术前如果能通过影像学等方法准确判断恶性肿瘤淋巴结转移情况，对临床制定治疗方案、评估和改善预后均有重要意义。临床常通过CT检查比较淋巴结径线大小来判断是否发生淋巴结转移，但此方法敏感性、准确率较低[3]。磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是唯一目前可观察活体组织中水分子运动的无创成像检查，通过测量组织水分子表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)反应先于形态学改变的病变情况[4]。但DWI对恶性肿瘤淋巴结转移的诊断价值目前报道不多。故本研究回顾性分析我院收治的上腹部恶性肿瘤患者DWI检查结果及淋巴结转移情况，探讨DWI对上腹部肿瘤淋巴结转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医学伦理委员会审核批准，回顾性分析我院2018年1月至2019年1月收治的83例经组织病理学检查确诊上腹部肿瘤患者的临床病案资料。诊断标准：参照《恶性肿瘤诊疗规范》[5]。纳入标准：经病理确诊上腹部恶性肿瘤患者；行手术治疗、局部淋巴结清扫活检并于术前2周内行磁共振DWI检查；术前未进行化疗、放疗等治疗；年龄≥18岁。排除标准：磁共振常规序列或DWI图像不清晰影响诊断者；淋巴结部位标准不清楚或未标准部位病例；合并其他淋巴结病变如淋巴瘤；合并严重肝、肾功能异常；合并其他恶性肿瘤者。83例患者中男45例，女38例；年龄41～69岁，平均年龄(62.21±4.84)岁；肿瘤类型：肝癌41例，胆管癌25例，胰腺癌10例，胆囊癌7例。TNM分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期44例，Ⅳ期16例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法磁共振检查：所有患者扫描前禁食6～8h，进行屏气训练，采用Philips Achieca 3.0T MRI扫描仪扫描上腹部，采用16通道相控阵表面线圈进行扫描。主要扫描序列有横断位自旋回波脂肪抑制T2加权成像T2WI，横断位梯度回波T1加权成像T1WI，横断位T1各向高分辨同性容积激发，冠状位ESE T2WI以及DWI序列。DWI序列运用呼吸单次触发激发自旋平面回波，b值为500和0s/mm2，重复时间/回波时间为4000ms/49ms，视野420mm×420mm，层厚7mm，间隔1mm，矩阵128×256，每个患者均扫描24层图像，扫描范围：以肝平面为中心平面，尽量包括所有肝组织，1次采集，扫描时间16s。

数据处理：扫描结束后，将图像上传至Philips公司研发的MR Workspace2.6.3.1工作站，进行图像处理工作，在工作站上把DWI图像转化为ADC图，在DWI图上放置感兴趣区(region of interest，ROI)，ROI放置于目标淋巴结最大层面中心，ROI面积尽量大，但不可超出淋巴结边缘，再将DWI图像上ROI复制到ADC图相同区，由工作站自动分析处理获得淋巴结ADC值，采用相同方法在淋巴结最大层面的上下层面分别测量，以最终3个ROI的ADC值平均值确定为最终淋巴结ADC值，测量的淋巴结ROI面积范围为38～68mm2。阅片由2名影像科MRI阅片经验丰富的医师采用双盲法分别在工作站阅片，分析和测量图像，取ADC平均值，差异较大数据由2名医师商讨后得出最终结果。

1.3 评价指标淋巴结转移病理诊断情况：根据病理学诊断结果，记录83例上腹部肿瘤患者淋巴结转移情况，淋巴结转移发生率=淋巴结转移发生情况/总例数×100%。不同病灶部位淋巴结ADC值及短径值：比较肝癌、胆管癌、胰腺癌、胆囊癌局部淋巴结ADC值及短径值。转移性淋巴结与非转移性淋巴结ADC值及短径值：根据淋巴结病理诊断结果，比较转移性淋巴结与非转移性淋巴结ADC值和短径值。ADC值对上腹部肿瘤淋巴结转移的诊断价值：采用ROC曲线分析ADC值对上腹部肿瘤淋巴结转移的诊断价值。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件统计分析，计量资料以(±s)形式表示，组间比较计量资料采用t检验/方差分析，计数资料比较采用χ2检验。诊断价值采用ROC曲线分析，P＜0.05表示比较结果差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 淋巴结转移病理诊断结果经病理学诊断，83例上腹部肿瘤患者中31例发生淋巴结转移，52例淋巴结未转移，淋巴结转移发生率为37.35%。

2.2 不同病灶部位淋巴结ADC值及短径值比较上腹部肿瘤患者不同病灶部位淋巴结ADC值及短径值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 不同病灶部位淋巴结ADC值及短径值比较(±s)

表1 不同病灶部位淋巴结ADC值及短径值比较(±s)

病灶部位 例数 ADC值(×103s/mm2) 短径(mm)肝癌 41 1.41±0.22 12.74±1.30胆管癌 25 1.40±0.21 12.41±1.41胆囊癌 7 1.40±0.24 12.52±1.37胰腺癌 10 1.42±0.25 12.63±1.32 F 0.020 0.320 P 0.995 0.808

2.3 转移性淋巴结与非转移性淋巴结ADC值及短径值比较上腹部肿瘤患者转移淋巴结ADC值显著低于未转移淋巴结(P＜0.05)，转移淋巴结短径值显著高于未转移淋巴结(P＜0.05)，见表2。

表2 转移性淋巴结与非转移性淋巴结ADC值及短径值比较(±s)

表2 转移性淋巴结与非转移性淋巴结ADC值及短径值比较(±s)

淋巴结转移情况 例数 ADC值(×103s/mm2) 短径(mm)淋巴结转移 31 1.18±0.15 13.26±1.44淋巴结未转移 52 1.54±0.28 9.19±1.20 t 6.605 13.234 P ＜0.001 ＜0.001

2.4 ADC、短径值对上腹部肿瘤淋巴结转移的诊断价值经ROC曲线分析，取ADC值1.37×103s/mm2为评估淋巴结转移的最佳阈值，其AUC为0.843，敏感度为90.32%，特异度为82.69%，取短径11.68mm为评估淋巴结转移的最佳阈值，其AUC为0.738，敏感度为61.29%，特异度为80.77%，见表3、图1。

表3 ADC、短径值对上腹部肿瘤淋巴结转移的诊断价值

图1 ADC、短径值对上腹部肿瘤淋巴结转移的ROC曲线

2.5 典例病例分析典例病例影像分析结果见图2～图5。

图2 女，67岁，胆囊癌，门静脉周围转移淋巴结。ADC=1.12×10-3mm2/s。图3 女，66岁，肝左叶周围型胆管癌，肝门区转移淋巴结。ADC=1.06×10-3mm2/s。图4 男，59岁，肝左内叶中分化肝细胞癌，肝门区转移淋巴结。ADC=1.13×10-3mm2/s。图5 女，62岁，胰头癌，胰头周围转移淋巴结。ADC=1.03×10-3mm2/s。

3 讨 论

恶性肿瘤可发生于机体任何器官、组织且具有转移性，主要转移方式有直接蔓延、血行转移、种植转移、淋巴结转移，其中淋巴结转移发生率较高[6]。上腹部组织器官是发生恶性肿瘤的高发部位，包括肝、胃、胆管等。目前临床主要采用手术治疗恶性肿瘤，术前准确对恶性肿瘤进行分期是制定治疗方案的重要参考依据，而淋巴结转移与否是评估肿瘤分期的关键。同时淋巴结转移患者需大面积清除病灶邻近淋巴结组织，淋巴结是调节机体免疫、营养的组织，大面积清除可能造成患者术后免疫低下，营养状态差，不利于预后。因此术前准确评估淋巴结转移情况有利于临床合理制定治疗方案以及评估预后。目前临床常采用常规影像学如CT评估淋巴结转移情况，但相关报道指出，采用CT、PET等方法诊断恶性肿瘤淋巴结转移情况敏感度较低，仅25%～54%，且没有客观的定量指标[7-8]。研究指出，磁共振DWI技术对腹腔肿瘤转移性淋巴结有一定诊断价值[9]。但磁共振DWI技术对上腹部肿瘤淋巴结转移的诊断缺乏报道。因胃为空腔器官，较少采用MRI检查，故本研究回顾性分析我院收治的上腹部肿瘤如肝癌、胆管癌、胰腺癌等患者DWI检查结果以及清扫淋巴结病理结果，探讨DWI对诊断上腹部肿瘤淋巴结转移的价值。

磁共振DWI是临床唯一可以检测活体组织内水分子扩散运动受限程度和受限方向的无创手段[2]。DWI是在磁共振的常规扫描中增加扩散敏感梯度，活跃增加梯度场方向的水分子运动，从而检测水分子扩散运动，反映机体组织微观结构变化的方法[10]。水分子扩散运动与机体组织的空间结构有较大关联，基底膜、地包膜、包浆内蛋白质、核浆比等物质的分布均会影响水分子扩散运动[11]。组织发生病理性改变时，细胞膜结构被破坏，水分子扩散速度改变，这也将引起DWI异常高信号现象[12]。ADC是反映DWI信号强弱程度的量化指标，其值反映水分子单位时间内扩散面积，值越大则水分子扩散面积越大，受限越小[13]。癌细胞发生淋巴结转移，其组织内细胞增殖速度显著升高，细胞密集程度增加，细胞间间隙将明显缩小，会在一定程度上限制水分子扩散运动。本研究结果显示，不同部位肿瘤淋巴结ADC值比较无明显差异，可知发病部位对淋巴结ADC值影响不大。上腹部肿瘤转移性淋巴结ADC值明显较低，可知上腹部肿瘤转移性淋巴结组织中水分子扩散运动明显受限，与报道结论相一致。并通过绘制ROC曲线发现，当取ADC值1.37×103s/mm2为最佳阈值时，ADC值诊断上腹部肿瘤淋巴结转移的AUC为0.843，敏感度为90.32%，特异度为82.69%。可认为ADC值在诊断上腹部肿瘤淋巴结转移中具有一定价值。

目前临床常采用短径作为评估淋巴结转移的参考指标，认为淋巴结短径大于1cm则考虑淋巴结转移。但有学者研究DWI技术诊断结直肠癌淋巴结转移时发现，部分短径较大淋巴结符合非转移淋巴结表现，而部分短径较小淋巴结影像学提示转移性淋巴结。同时有研究通过分析短径对胃淋巴结转移诊断价值，发现敏感度仅64%[14]。认为短径作为判断淋巴结是否转移存在较大误差。本研究中，转移性淋巴结短径显著长于非转移性淋巴结，可知总体来说转移性淋巴结与非转移性淋巴结短径存在差异，通过ROC曲线分析，取短径11.68mm为最佳阈值时，短径对上腹部肿瘤淋巴结转移AUC为0.738，敏感度为61.29%，特异度为80.77%，AUC、敏感度、特异度低于ADC诊断上腹部肿瘤淋巴结转移，证明ADC在诊断上腹部肿瘤淋巴结转移上较短径更具价值。

综上所述，磁共振DWI技术对上腹部肿瘤淋巴结转移具有一定诊断价值，有助于临床合理制定治疗方案以及评估预后。