1.广州医科大学附属第六医院(清远市人民医院)影像科 (广东 清远 511500)

2.华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科 (湖北 武汉 430030)

黄海连1,* 向 敏2

神经源性肿瘤是后纵隔最常见肿瘤[1]，后纵隔肿块首先考虑神经源性肿瘤为常规影像诊断思维。笔者在工作中发现，这种常规思维容易导致阅片者忽略对病变细节的观察，导致误诊发生。现收集后纵隔肿块病变31例，分析其影像表现，旨在提高对这些病变的认识水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年至2019年华中科技大学同济医学院附属同济医院经病理证实的124例后纵隔肿块患者影像资料，其中神经源性肿瘤93例，非神经源性31例。在非神经源性病例中，女24例，男7例，年龄7～63岁，中位年龄48岁。

排除标准：神经源性肿瘤；骨源性肿瘤；肺部病变累及脊柱旁区；跨区病变后缘未超过椎体后缘；转移瘤，包括淋巴结转移；胸外病变累及纵隔。

1.2 方法31例中，30例行CT增强检查，1例平扫，2例MR增强，4例MR平扫。CT检查：采用GE 64排螺旋CT、Philips 16排螺旋CT，对比剂使用非离子型碘海醇，剂量1.5～2.0mL/kg，流率3.0～3.5mL/s。MR检查：使用GE 1.5T磁共振扫描仪和8通道相控阵心脏线圈，对比剂使用莫迪司(Gd-DTPA)，剂量为0.1mL/kg，流速2.5mL/s。

由2名主治以上职称医师分析图像，观察病变所在位置、形态、大小、内部特点、强化模式等征象。

2 结 果

支气管囊肿13例，均为单发，圆形或椭圆形，边缘光滑，4例边缘可见轻度强化，余无强化。2例行MR检查，T1WI均呈稍高信号，T2WI呈均匀高信号(图1)。

孤立性纤维瘤3例。1例见广基底与胸膜相连，边缘不规则分叶(图2)，另2例呈椭圆形，边缘光滑。1例CT增强见粗大迂曲动脉，MR增强明显强化；2例CT增强较均匀轻中度强化。

脂肪肉瘤3例：1例囊性密度为主，无明显强化；另2例脂肪密度为主，内见形态各异软组织成分，轻度强化(图3)。3例均沿间隙生长并包绕部分脏器结构。

脂肪瘤1例，椭圆形，较均匀脂肪密度，无明显强化。

血管瘤2例：1例行MR平扫，T2WI均匀高信号；另1例行CT增强，椭圆形，边缘光滑，可见点状钙化(图4)，增强见局部粗大血管影。

间叶性错构瘤1例，扁丘状，边缘浅分叶，进入椎管，伴骨质吸收(图5)。病灶见小灶脂肪样密度影及钙化，增强轻中度强化。

巨淋巴结增生症2例(图6)，椭圆形，边界清楚，强化明显，增强CT值115～135HU。

巨细胞多形性未分化肉瘤1例，类圆形，内见明显强化实性成分及大片坏死囊变区，伴骨质破坏，部分侵入椎管内(图7)。

单纯囊肿2例，类圆形，均匀囊性密度，无强化。

髓外造血2例，髓脂肪瘤1例，均位于下胸段脊柱旁，两侧多发，扁丘状，边缘浅分叶(图8～图9)。

图1 男，48岁，支气管囊肿。气管隆突水平脊柱右旁类圆形含液肿块，T1WI呈稍高信号，T2WI呈高信号(白箭)。图2 女，51岁，孤立性纤维瘤。脊柱左旁分叶状肿块，宽基底(白箭)。图3 男，48岁。高分化脂肪肉瘤。左下后纵隔混杂密度肿块，可见脂肪(白星)及软组织成分(白箭)，沿间隙生长。图4 男，53岁。血管瘤。脊柱旁肿块，累及中纵隔，见点状钙化(黑箭)。图5 男，63岁。间叶源性错构瘤。脊柱左旁肿块，见小灶脂肪(黑箭)，并椎管内侵犯，椎体后方骨质侵蚀(白箭)。图6 女，40岁。巨淋巴结增生症。脊柱左旁明显强化肿块(黑星)。图7 女，19岁。巨细胞多形性未分化肉瘤。脊柱左旁肿物，含多发坏死灶(黑星)，见不典型哑铃征(黑箭)。图8 女，40岁，髓外造血。脊柱两侧多发肿物(白箭)，部分脂肪变(白星)。图9 女，56岁，髓脂肪瘤。脊柱两侧多发浅分叶状肿物(白箭)。

3 讨 论

后纵隔椎旁血管、脂肪等组织可发生肿瘤或肿瘤样病变[2-3]，由于其发生率低下，常被人误诊为发生率更高的神经源性肿瘤。笔者收集相关病例，分析其影像征象，并与神经源性肿瘤进行鉴别。

支气管囊肿为神经源性肿瘤外最常见的后纵隔肿物。本研究病例均为单发，可呈低、等或高密度，MR信号多变，T1WI可呈低、等、高信号，T2WI往往高信号。文献报道支气管囊肿CT值可达80HU，如陈爱萍等[4]报道一病例高达155HU，考虑为钙乳沉积所致。当支气管囊肿呈软组织密度时常被误诊为其他肿瘤。McAdams等[5]认为，34%支气管囊肿不能确诊者是由于其密度不均、含高密度成分、不典型部位、存在条纹伪影等因素。支气管囊肿有时与神经源性肿瘤鉴别困难。神经鞘瘤囊变较多者强化并不明显，有时仅在薄层观察到小点状强化。而少数支气管囊肿，特别是位于主动脉旁时，增强扫描时会产生轻度强化的假象，可能与对比剂团注后采集时机不当有关[6]。当二者鉴别困难时可行MR检查，后者对于支气管囊肿显示明显优于CT。

孤立性纤维瘤(solitary firous tumor，SFT)临床少见，表现为孤立软组织肿块，可有分叶，以宽基底与胸膜相连，多数呈持续强化或进行性延迟强化，少许肿瘤动脉期可出现迂曲杂乱血管，病灶较大则可出现不规则坏死、囊变呈“地图样”强化[7]。本研究仅1例可观察到杂乱血管，其余2例呈均匀轻至中度强化，表现与神经源性肿瘤相似。笔者认为分叶或宽基底可能是SFT与神经鞘瘤鉴别的一个要点，后者分叶少见。

脂肪肉瘤发生于后纵隔较罕见，部分脂肪肉瘤可完全没有脂肪成分，有时需与神经源性肿瘤鉴别。脂肪肉瘤发现时常体积较大，且有包绕、侵犯临近结构的倾向。容易复发是脂肪肉瘤的重要特点。本研究3例中有2例为术后复发。有学者认为脂肪肉瘤的预后与肿瘤病理类型、是否完整切除相关，而与肿瘤的大小、性别及年龄无明显关系[8]。均匀脂肪密度/信号往往提示脂肪瘤而非脂肪肉瘤。

血管瘤发生于纵隔罕见，很少术前能确诊，徐小雄等[9]报道一组18例血管瘤中无一例术前确诊。静脉石被认为是血管瘤较特征征象，而神经源性肿瘤，特别是节细胞神经瘤钙化常见。由于节细胞神经瘤发生率远高于血管瘤，当病变内出现小点片状高密度影首先考虑前者，而忽略后者的可能性。MR对二者鉴别有较好的提示，节细胞神经瘤可见线状、结节状、片状低信号影在肿瘤内相互交错形成的特征性漩涡征[10]。

间叶性错构瘤发生纵隔者罕见。病灶组织成分复杂，可含有脂肪、钙化及实性软组织成分。本研究中，病变沿椎间孔生长并进入椎管，压迫吸收椎体骨质，椎间孔扩大。由此可见，除了神经源性肿瘤，其他椎旁的肿瘤也可出现“哑铃征”。对比神经源性肿瘤的“哑铃征”，非神经源性肿瘤所致的椎间孔扩大程度往往不如前者。出现“哑铃征”时应仔细观察脊髓受压情况，必要时可加做MR检查，对于临床手术有重要指导作用。

巨淋巴结增生症是少见良性疾病，较典型表现为圆形、类圆形软组织肿块，边缘光滑，增强早期即较均匀且延迟期持续强化，强化幅度一般大于100HU。本研究病例全部表现为均匀明显强化，与神经源性肿瘤相对容易鉴别。

巨细胞多形性未分化肉瘤往往体积较大，出血、坏死多见，呈不均匀强化。本研究中，病变侵入椎管，椎间孔扩大呈不典型的“哑铃征”，且术后复发，可能与病变椎管内残留有关。与神经源性肿瘤相比，巨细胞多形性未分化肉瘤的强化更不均匀，且实性成分强化明显，有侵袭性生长行为。

髓外造血发生于正常造血功能破坏或需求增加情况下，并不需要手术，表现为脊柱旁软组织肿块，易误诊为神经源性肿瘤而行手术切除。髓脂肪瘤是由成熟脂肪细胞和骨髓造血组织构成的少见良性肿瘤，主要发生于肾上腺，偶见于纵隔。髓外造血及髓脂肪瘤均需与神经源性肿瘤鉴别，前二者下胸段脊柱旁多见，常多发，形态多呈丘状，分叶，常伴脾肿大，出现脂肪常见；后者单发多见，多为类圆形或圆形肿块，有时可见 “哑铃征”，出现脂肪少见。

综上所述，支气管囊肿为后纵隔神经源性肿瘤外最常见脊柱旁肿块，余病变发生率均较低下。部分病变有其特征影像学表现，如支气管囊肿为单发含液无强化包块，SFT有迂曲血管及“地图样”强化，脂肪肉瘤含脂肪及形态各异软组织、侵袭性生长，巨淋巴结增生症明显均匀持续强化。当病变影像学表现无特异性时，笔者认为，“丘状”、“分叶”形态、不典型“哑铃征”有助于提示非神经源肿瘤，且出现不典型“哑铃征”时应重点观察椎管内侵入及脊髓受压情况，给临床手术方案制定提供参考。CT在显示骨质、钙化情况方面良好；MR对支气管囊肿、血管瘤等鉴别有较大作用，在病变累及椎间孔、椎管时显示优于CT，综合多模态影像手段可更好地显示判别病变[1]。