徐双燕，赵锐祎，孙红玲，金静芬，葛芳民，郑亚萍，周莉莉，王 巍，任 英

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

“互联网+护理服务”是医疗机构利用在其机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1-2]。随着中国老龄社会的到来、群众医疗需求的提升和“健康中国”的推进，社会对院后延伸的家庭护理需求不断提高，但是不同区域、不同层级医疗机构护理人力资源和护理服务质量的不均衡导致了护理服务无法满足人民群众多样化、多层次的健康需求。利用互联网信息技术进行健康咨询及医疗服务，可实现随时随地地服务，进而精准对接护理服务对象多样化、多层次的健康需求[3-4]。国内“互联网+护理服务”模式尚处于探索阶段，2019年1月国家卫生健康委员会推出“互联网+护理服务”试点工作。作为试点医院，浙江大学医学院附属第二医院构建了线上、线下并联的“互联网+护理服务”模式并系统推进，取得了良好的效果。现报道如下。

1 方法

1.1 建立“互联网+护理服务”管理组织架构

建立“互联网+护理服务”三级管理组织架构，包括“互联网+护理服务”领导小组，制订“互联网+护理服务”工作方案、相关制度和工作流程，解决服务过程中存在的各种问题；“互联网+护理服务”工作小组，从标准流程建立和执行、教育培训、宣传推广、工作质量和效果评价全方面推进并监控工作的开展；“互联网+护理服务”护士库，执行“互联网+护理服务”。

1.2 制定“互联网+护理服务”管理制度

根据《“互联网+护理服务”试点工作方案》和《浙江省“互联网+护理服务”工作实施方案(试行)》的要求制定“互联网+护理服务”管理制度，包括护士库的资质审核和培训考核制度、外带药物耗材管理制度、医疗废物管理制度、信息安全保障制度等。

1.3 创建“互联网+护理服务”网络平台

依托医院互联网医院平台，开发专科护理模块，分为线上专科护理门诊咨询和线下居家护理，实现APP和微信双终点运行，患者可从APP或微信公众号进入平台，在线上专科护理门诊进行咨询或预约线下居家护理。线上专科护理门诊模块，实现图文咨询、团队咨询、视频咨询、支付等功能；线下居家护理模块，实现预约、转诊、耗材预定、预付和支付、资料上传、记录等功能。“互联网+护理服务”模式及流程见图1。所有诊疗数据接入浙江省互联网医院平台进行实时监管。

图1 “互联网+护理服务”模式及流程图

1.4 确定“互联网+护理服务”内容

根据《浙江省“互联网+护理服务”工作实施方案(试行)》要求和医院护理专业特点，线上专科护理门诊首批开展母婴护理、伤口/造口/失禁护理、康复护理(骨科、心脏、肺和综合康复)、腹膜透析护理、肿瘤护理、静脉治疗护理、呼吸治疗护理、糖尿病护理、疼痛护理9个专科。线下居家护理包括健康促进(健康指导等)、一般临床护理项目(肌内注射等)和专科护理项目(造口护理等)，首批开展压力性损伤、伤口/造口/失禁等专科和腹膜透析专科护理。例如老年卧床糖尿病足患者，可以随时在线上专科护理门诊咨询专科护士伤口康复的问题，专科护士根据患者提供的图文、视频资料等给予线上评估和专科指导，并推送相关的健康教育资料，涉及到换药等疑难问题患者无法自行处理，可以预约线下居家护理，专科护士根据预约时间到患者家中提供护理服务。

1.5 “互联网+护理服务”护士资质管理

“互联网+护理服务”护士库以护士自愿报名为原则，以兼职为主。

1.5.1准入资质

线上专科护理门诊护士：医院有效执业注册护士；副主任护师及以上技术职称，或晋升主管护师技术职称10年及以上，或取得省级以上脱产3个月及以上的专科护士培训合格证书；从事相关专科护理工作3年及以上；完成岗前培训并考核通过，即首批共9个专科。线下居家护理护士：医院有效执业注册护士；能提供健康促进及一般临床护理项目的护士，有5年及以上临床护理经验和护师及以上技术职称；提供专科护理的护士，取得省级及以上机构组织的专科护士培训合格证书，或具有副主任护师及以上技术职称，并在相关专科工作3年以上；完成岗前培训并考核通过。

1.5.2退出机制

不遵守职业操守，经调查核实存在私自接受患者财物等行为。未按医院规章制度、护理操作规范执行护理操作，发生不良事件，被患者投诉，经调查核实存在服务不规范、语言用词不文明等行为。个人原因。

1.6 收费标准制定

线上专科护理门诊，根据职称设置为10～30元/次；线下居家护理服务包括诊疗费、交通费和上门服务费，诊疗费按照浙江省医疗服务价格收费标准收取，交通费按照实际支付，上门服务费根据职称设置为219～319元/次。

1.7 “互联网+护理服务”质量控制

从过程和结果进行质量控制，建立互联网+线下居家护理工作质量评价标准和互联网+线上专科护理门诊工作质量评价标准，由工作小组定期对服务过程进行评价；平台统计线上专科护理24 h回复率；设计线上和线下服务满意度调查表，每次服务结束平台发送满意度调查表让患者填写；平台开设患者投诉渠道，工作小组对居家护理患者进行回访，收集不良事件并分析。

2 结果

2.1 “互联网+护理服务”护士库情况

根据准入条件自愿报名，首批纳入线上专科护理门诊9个专科64名护士，线下居家护理221名护士，其中首批试点压力性损伤、伤口/造口专科护士4人，腹膜透析专科护士1人。

2.2 服务量和服务质量

2019年4月22日试行首批线上专科护理门诊，截至12月31日咨询量共1 306例次，月咨询量18～393例次，其中母婴护理552次(42.3%)、伤口/造口/失禁护理206次(15.8%)、康复护理142例次(10.9%)、腹膜透析护理138例次(10.6%)。2019年6月试点推行压力性损伤、伤口/造口/失禁和腹膜透析居家护理，截至2019年12月线下居家护理服务患者53例，共计184例次，月居家护理量3～39例次，其中单次护理21例(占39.6%)、2次护理9例(占17.0%)、3次及以上23例(占43.4%)，年龄≥60岁患者38例(占71.7%)。线上专科护理门诊24 h回复率100%；线上专科护理门诊咨询满意度100%，线下居家护理服务满意度100%；零投诉，未发生不良事件。

3 体会

3.1 “互联网+护理服务”社会需求大

互联网的快速发展催生新的医疗信息化服务模式。在发达国家，利用网络工具进行医疗咨询和健康教育已成为常态[5-6]。以医生为主导的网络医院作为实体医院的补充取得了很好的社会效应[7]。为了进一步推进延续护理，在2019年国家卫生健康委员会推行“互联网+护理服务”试点工作之际，医院构建了线上、线下并联的“互联网+护理服务”模式，实现了专业护理从院内到院外的延伸，打破了传统随访服务在时间、空间上的限制，扩大服务供给，为患者足不出户得到专业的护理服务提供了渠道，满足了社会不同层次的护理需求。自2019年4月试行，线上专科护理门诊咨询量逐月提升，截至12月咨询量达到1 306例次，母婴护理、伤口/造口/失禁护理、康复护理、腹膜透析护理等护理独立性比较强的专科咨询量大，达到总咨询量的79.6%，其中母婴护理达到42.3%。居家护理从2019年6月试点推行，截至12月线下居家服务患者53例，而且服务3次以上占了43.4%，术后切口、压力性损伤、慢性切口护理占了大部分，≥60岁的老年患者达到71.7%，可见出院后行动不便患者的后续治疗和慢性疾病患者对于居家护理的需求大，老年人是居家护理的主要人群。因此，“互联网+护理服务”模式的推出，可在一定程度上与院内护理服务形成互补，对我国构建完善的医疗保障系统，创建老龄化社会服务进程，提高慢性疾病患者生活质量起到积极作用。

3.2 护患双方安全管理是居家护理可持续发展的重要保障

“互联网+护理服务”作为一种新的护理模式，监管机制、服务标准等都在进一步的完善过程中[8]。有效防控患者的医疗安全问题和护士的人身安全问题是保障“互联网+护理服务”可持续发展的重要环节。医院的“互联网+护理服务”平台与浙江省互联网医院平台建立数据接口，实现实时监管。每次护理均需签署服务协议，使患方对于服务内容、流程、费用等知情同意；居家护理前须对患者进行首诊，对其疾病情况、健康需求等情况进行充分评估；线上护理咨询和居家护理均需进行护理记录，以便进行病历追溯。对服务内容进行准入管理，分批推进，对于护理人员实行严格的资质准入和退出机制，并进行岗前培训和考核，居家护理过程中严格按照护理操作要求执行，特别是病情评估和使用材料/药物的质量评估，加强与患者和家属的沟通，有利于保证护患双方安全，促进居家护理可持续发展。通过平台建设、制度建设、人员管理等一系列对策实现了线上专科护理门诊咨询满意度100%，线下居家护理服务满意度100%，以及零投诉、零不良事件。

3.3 不足与建议

实践证明线上、线下并联的“互联网+护理服务”通过有效的管理和系统的推进，实现了专业护理从院内到院外的延伸，满足了院外患者对专业护理的需求，有效缓解了患者看病难的问题，特别是活动不便、无人陪同、交通不便的患者，为老龄社会家庭照护难题提供了护理解决方案，也为护理专业提供了一个新的发展方向。但是，患者和护士的安全、社会对“互联网+护理服务”的认可等问题不容忽视。另外，法律法规和监管体系的完善、行业标准的制定、护士的授权、系统资源的整合等问题有待于政策层面的进一步研究和制定。