陆勤康，王盛展，杜超

(温州医科大学，浙江 温州 325000)

0 引言

泪囊鼻腔吻合术被认为是治疗鼻泪管阻塞的金标准。早在1893年，考德威尔描述了鼻内路泪囊鼻腔吻合术的疗效优于外路泪囊鼻腔吻合术。[1]然而，在泪囊鼻腔吻合术中使用硅胶管置入仍存在许多潜在问题，包括患者不适、过早脱垂、肉芽组织增生、鼻出血、纤维粘连、泪小管炎和医疗成本增加。[2]所以在手术中置入硅胶管的必要性仍有争议。先前的一些荟萃分析[3-5]并没有显示出内路和外路鼻腔泪囊吻合术的统计学差异。此次荟萃分析意在检索纳入所有相关的随机临床对照试验来分析鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术联合硅胶管置入治疗原发性鼻泪道阻塞是否会获得更大收益。

1 方法

本次研究采用随机效应模型进行荟萃分析来评估鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术联合硅胶管置入治疗原发性鼻泪道阻塞的成功率。截至到2020年10月，对关键词“stent”、“silicone”、“Endoscopic dacryocystorhinostomy” 和“nasolacrimal duct obstruction”进行了全面的文献搜索策略，并对每个数据库进行了检索策略调整以获得更高的灵敏度。分别独立检索了5个数据库(PubMed，Embsae，SinoMed-CBM，Cochrane Central Register of Controlled Trials and Web of Science)的文献、会议摘要及会议报告。检索语言没有限制。此外，还检查了已纳入文献的参考列表，以确保文献的全面检索。

纳入标准：(1)所有病例都明确诊断原发性鼻泪道阻塞的随机临床对照实验；(2)干预组和对照组采用鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术联合或者不联合硅胶管置入治疗；(3)所有病例具有明确拔管时间及随访时间。

排除标准：(1)先天性、复发性鼻泪道阻塞或合并鼻泪道内肿瘤等影响正常解剖结构；(2)外路鼻腔泪囊吻合术或者鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术联合激光及丝裂霉素等其他辅助治疗；(3)非临床随机对照实验、病例报告及综述。

本研究结局指标是手术成功率，评判标准为患者术后主观症状(溢泪或分泌物增多症状的消失)的改善和客观泪道通畅程度(荧光素染料消失实验和泪道冲洗实验)。

数据收集和分析由两名文献审查人员进行，分别独立筛选符合条件的研究的标题和摘要进行检索，汇总排除了重复研究和无关研究，最终决定纳入哪些研究。其中对纳入的研究收集的变量数据包括：研究的基线特征、研究类型、患者数量、手术干预类型，成功定义、拔管时间和随访时间(表1)。

表1 纳入研究中提取的数据资料

本研究的质量评估使用考克兰综述的“偏倚风险”工具[6]进行评估。该工具使用六个独立的条件，每个条件都根据标准进行分类。两位作者独立评估了每项研究中的偏倚风险，对于评估中产生的任何分歧都通过讨论来解决。

统计分析是使用RevMan 5.4软件进行，治疗成功率作为二分类变量进行测量，并以95%置信区间(CI)的优势比(OR)、森林图及漏斗图进行分析。通过检查研究的细节来验证临床异质性，使用卡方检验测试结果及统计异质性(I2)进行测试，P≤ 0.1认为具有统计学意义。[7]I2=0表明缺乏异质性的情况下，使用固定效应模型。如果I2大于零，则应用随机效应模型。I2＞75%表明存在显著的异质性，则认为纳入的研究是不恰当的。

2 结果

文献检索了394篇文章，其中173篇重复文章在初步筛选后被排除在外，另外186篇在评估标题和摘要后排除，因为它们与本次研究主题无关。在34篇可能被纳入的文章中，3篇是回顾性研究，11篇是系统综述，2篇是非随机研究，2篇是病例汇报。因此，最后选择了符合纳入标准的15项临床试验，并将其纳入本荟萃分析(图1)。对1166名患者总共行1175例手术，其中591例手术中放置了硅胶管，584例手术中没有放置硅胶管(表1)。平均随访3-14个月，最长随访时间长达8年左右。

图1 文献筛选流程及结果

表1显示了纳入研究中提取的数据资料，所有研究中发现鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术手术方式略有差异，一些研究中使用鼻镜光源透照来引导鼻内手术切口的位置，另一些研究中使用黏膜瓣方式。[8-10]然而比较这些差异并不具有统计学意义，所以认为纳入的所有研究中采取的手术技术是相同的。

图2显示了纳入本研究中的偏倚风险评估。所有研究将“置管组”和“非置管”组进行随机分组。仅有两项研究采用了盲法分配，[8,11]手术中在泪囊完全打开后随机选择是否使用硅胶管置入。在术后随访评估过程中，由于硅胶管对患者和医生都是可见的，所以在术后评估中很难实现盲法，纳入的研究中没有发现术后采用盲法评估的例子。本次荟萃分析的主要结果是手术后通过客观/主观方法评估的手术成功率(图3)。

图2 纳入研究的偏倚风险评估

图3显示总共纳入15项研究评估了1175例手术的结果的森林图，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合置管成功率约94.1%，而非置管的鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术成功率约89.4%。对每项研究的单独分析表明，有2篇研究[12,13]数据支持鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合硅胶管置入具有更好的收益(OR:2.49；95%CI:1.05-5.92，OR：10.07；95%CI:1.19-85.57)。在其他研究中，95%置信区间与无效线相交，因此显示两种干预之间没有统计差异。对所有15项研究综合分析表明，10项研究的95%置信区间虽与无效线线相交，但是总的效应量均位于无限线右侧，提示术中联合置管更倾向于手术成功率的提高。因此在综合15项研究汇总分析优势比(OR)1.85，95%置信区间[CI]：1.21-2.83，与非置管相比鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合置管能获得更高成功率。然而，因为置信区间非常接近无效线(1.21)，统计学证据比较薄弱。

3 讨论

此次研究分析结果表明，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合硅胶管置入增加了手术的成功率。汇总纳入所有研究分析得出鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合置管手术成功率约94.1%，而非置管的鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术成功率约89.4%，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合硅胶管置入成功率在统计学上相对非硅胶管置入有4.7%的提高，然而，95%置信区间非常接近无效线(1.21)，表明统计学证据比较薄弱。之前发表的荟萃分析[4，14-16]的置信区间结果均有超过无效线的情况，说明了硅胶管置入的联合使用没有带来更大的收益。2016年发表的包含300例患者的大样本研究指出联合置管确实降低了鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后的失败率[12]。但是其他小样本研究发现联合硅胶管置入手术成功率与非硅胶管置入之间并没有统计学差异[11，17-24]。

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术中硅胶管的使用长期来是存在争议的，一些研究中报道了硅胶管的置入有利于维持吻合口的开放[25-27]。另外一些研究也报告了置管相关并发症导致失败率较高[3,22]。目前能采用高质量的盲法降低偏倚影响的研究还是比较少。样本量过少导致置信区间宽，以及硅胶管置入中硅胶管外露难以掩盖术后评估，这些因素都会降低证据水平。因此获得更高的证据支持还需要更多大样本高质量的随机对照研究。

本研究的一些局限性包括样本人群的差异、年龄范围广、缺乏标准化的手术流程、并不固定的硅胶管取出时间、随访时间和手术成功的不同定义。优势在于使用了严格标准纳入非常相似的研究，排除了可能影响手术成功率的混杂因素，如急性泪囊炎发作、丝裂霉素或激光辅助等治疗。

总之，本次研究发现，联合硅胶管置入提高了鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗原发性鼻泪道阻塞的手术成功率，未来还需要更多大样本的随机对照研究来提供更有力的证据。