罗伟斌 林勇 孙春喜 潘敏成 曾广辉 龙厚清

胸腰椎骨折是最为常见的脊柱骨折，约占脊柱骨折的90%，其中50%为爆裂性骨折[1-2]。后路骨折复位内固定术已成为胸腰椎爆裂性骨折的常规治疗手段。对于伴有神经功能损伤的胸腰椎骨折的手术治疗，通常有两种手术策略：直接减压和间接减压[3]。直接减压是指通过椎板切除减压，该方式可获得充分的神经减压，但其破坏了脊柱的后柱结构，导致脊柱不稳的加剧和内固定失败的风险增高[4]。间接减压是利用体位或椎弓根钉复位伤椎的同时，利用后纵韧带的张力作用复位突入椎管的骨折块，此外，纤维环与终板之间的纵向附着力也对椎体后壁骨折的间接复位起重要作用[5-6]。研究表明，对于轻度神经功能损伤的患者，通常间接减压可以取得良好的效果[4]。然而，对于伴有中重度神经功能损伤的胸腰椎骨折患者，两种减压方法的适应证和疗效尚存在较大争议[7-8]。本研究将探讨对于中重度脊髓损伤的胸腰椎骨折，采用后路短节段内固定及间接减压手术治疗的适应证和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①胸腰椎（T11-L2）单一节段爆裂性骨折，有1 年以上的完整随访资料；②伴有神经功能损伤（Frankel A-C 级）；③术前MRI 提示后纵韧带完整；④年龄＜60 岁。排除标准：①既往脊柱病史，如脊柱畸形、脊柱结核/感染、手术史等；②骨质疏松或病理性骨折；③肥胖患者。

2013 年1 月至2015 年12 月，共有46 例胸腰椎骨折手术治疗的患者符合入组标准。其中，男29 例，女17 例，年龄19～57 岁，所有患者均具有1 年以上的完整随访资料。本研究将Frankel A-C 级的患者作为中重度神经功能损伤（middle-severe neurological deficit），其中Frankel A 级11 例，Frankel B 级22 例，Frankel C 级13 例。根据不同减压手术方式分为直接减压（direct decompression，DD 组）与间接减压（indirect decompression，ID 组）两组。其中，直接减压组病例数为22 例，间接减压组24 例。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，取俯卧位，胸部及两侧髂前部枕垫使得腹部悬空，减少出血及进行体位复位。透视下定位骨折椎，取后正中入路，采用横突中线与上关节突外缘交点即“人字嵴”顶点作为进钉点，在伤椎上下节段的双侧分别置入单轴椎弓根螺钉，术中透视确保进钉位置与方向的准确性。安装预先折弯的连接棒及螺帽，用撑开器缓慢撑开骨折椎体上下的椎弓根螺钉，以达到恢复后纵韧带张力，从而复位骨折与间接减压的目的。透视确认椎体高度及生理曲度基本恢复，伤椎椎体后壁恢复平整。术中放置伤口引流，术后在引流小于50 mL/d 后拔除引流管，并佩戴外固定支具下地活动至术后3 个月复查。

直接减压组患者在置入椎弓根螺钉后，行椎板间开窗或半椎板切除减压，安装预弯的连接棒及螺帽，用撑开器缓慢撑开骨折椎体上下的椎弓根螺钉，并视骨块侵占椎管程度选择性使用“L”形嵌入器将突入椎管的骨折块回纳入椎体内。余同前文所述。

1.3 评价方法

①围手术期情况：评价两组患者的手术时间、围术期出血量及术后并发症等情况。其中围术期出血量为术中出血量+术后引流出血量。

②影像学评价：分别于手术前/后测量侧位X 线片上椎体前缘高度（anterior vertebral height，AVH）、椎体后缘高度（posterior vertebral height，PVH）及局部后凸Cobb 角（local kyphotic angle，LKA）等影像学评价指标。其中，局部后凸角度为伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板延长线的Cobb 角[9]。

③功能评分：分别于术前，术后3 个月、6 个月、1 年等时间点评价两组患者的神经功能改善情况（Frankel 评分）[10]、疼痛缓解评分（VAS 评分）与Oswestry 功能障碍指数（ODI评分）[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量数据描述采用均数±标准差，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料采用检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均在外伤骨折后3 d 内进行手术，经12～34个月（平均17.8 个月）随访，无脊髓神经损伤、心血管意外或内固定失败等并发症。间接减压组手术时间（69.04±13.84）min 明显短于直接减压组（94.59±16.40）min（P＜0.05）。间接减压组围手术期出血量（167.08±63.21）mL明显少于直接减压组（330.45±128.64）mL（P＜0.05）。

两组患者术后影像学指标及VAS 评分、ODI 评分均较术前明显改善（P＜0.05），但两组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Frankel 评分可见术后较术前评分高的人数较多（见表1-4）。

表1 两组间手术前后影像学参数对比

表2 两组间手术前后VAS 评分对比（）

表2 两组间手术前后VAS 评分对比（）

注：#与术前比较，P＜0.05。

表3 两组间手术前后ODI 评分对比（）

表3 两组间手术前后ODI 评分对比（）

注：#与术前比较，P＜0.05。

表4 两组间手术前后Frankel 等级对比[n（%）]

典型病例1：患者，女，21 岁，高处坠落伤，L1骨折，术前FrankelB 级。行直接减压术，术后1 个月FrankelD 级（见图1）。

图1 A.术前X 线正位片；B.术前X 线侧位片；C.术前CT 矢状面；D.术前CT 横断面；E.L1 骨折压脂相；F.L1 骨折T1 相；G.L1 骨折T2 相；H.术后1 个月X 线正位片；I.术后1 个月X 线侧位片

典型病例2：患者，男，32岁，高处坠落伤，L2骨折，术前FrankelC 级。行间接减压术，术后1 个月FrankelE 级（见图2）。

图2 A.术前X 线正位片；B.术前X 线侧位片；C.术前CT 矢状面；D.术前CT 横断面；E.L2 骨折压脂相；F.L2 骨折T1 相；G.L2 骨折T2 相；H.术后1 个月X 线正位片；I.术后1 个月X 线侧位片

3 讨论

胸腰椎骨折的手术入路可分为前路与后路，前路减压内固定及植骨融合术可以获得确切的椎管减压重塑和稳定性重建，但其存在术后血气胸、腹胀便秘或肋间神经痛等并发症[5，7]。随着椎弓根钉系统的有效性与安全性逐渐被公认，后路手术已成为治疗胸腰椎爆裂骨折的主要手段[12-13]。然而，对于合并神经损伤的患者，是否需减压，采取何种减压方式，仍存在争议。

如何抉择间接减压治疗胸腰椎爆裂性骨折的适应证，目前仍存在较多争议。通常认为，后纵韧带的完整性是进行间接减压的前提条件[4]；而骨折块突入椎管面积超过50%～75%则是间接减压的禁忌证[14]。然而，也有学者认为，在后纵韧带完整的前提下，椎管侵占率≥50%的胸腰椎爆裂骨折患者仍可应用后路间接减压手术。王朝阳等[15]对76 例胸腰椎爆裂骨折患者（Denis A 型12 例、B 型42 例、D 型8 例，E 型14 例）进行了对比研究，结果证明间接减压与直接减压在减压效果上并无明显差异。本研究结果也支持了这一结论，间接减压和直接减压在减压效果上并无明显的区别。对于伴有神经损伤的胸腰椎骨折，间接减压的指征也存在诸多争议。有学者认为间接减压可以改善胸腰椎骨折患者的椎管占位情况，但对于神经功能改善无明显作用[16]。然而，Yang等[4]采用间接减压非融合的术式，对64 例胸腰椎骨折患者的随访结果表明，间接减压非融合技术可有效改善患者疼痛及功能状态，并可明显改善患者神经功能损伤。Zhang 等[17]报告了36 例合并不全神经损伤（Frankel B-D 级）的胸腰椎骨折患者间接减压的治疗情况，结果表明椎管占位明显改善，神经功能至少恢复了1 个Frankel 级别。本研究结果表明直接减压与间接减压均可获得良好的神经功能恢复，而间接减压组的手术时间较短，出血量明显减少。由此可知，伴有神经功能损伤的胸腰椎骨折不是间接减压的绝对禁忌证。尽管笔者的研究和部分研究均提示间接减压可能达到与间接减压相同的神经功能恢复效果，然而，理论上直接减压能够更彻底解除神经压迫，为神经功能恢复创造更大的空间，而间接减压甚至还有进一步损伤神经的风险，因此，在临床选择中要充分做好后纵韧带完整性这一前提条件的判断，以免造成神经再次损失的可能。后纵韧带完整性判断较为困难，翻转骨块或明显的小关节移位预示着后纵韧带的破坏，可以此协助判断后纵韧带完整性[18]。同时，对于间接减压术后效果无明显改善，需要及时行术后MR 检查以排除是否减压完全，对于仍有较重压迫的患者应立即行直接减压手术。

对于合并中重度脊髓损伤的胸腰椎骨折的治疗，目前尚无针对性的临床研究。在本研究中，分别采用直接减压和间接减压治疗中重度神经功能损伤的胸腰椎骨折。1 年以上的随访表明，间接减压与直接减压均可获得良好的神经功能改善，且两者无明显差异；对于椎体高度与局部后凸改善、疼痛VAS 和ODI 功能评分，两者也取得了类似的疗效。而在手术时间、出血量等方面，间接减压具有明显的优越性。因此，胸腰椎骨折爆裂常常由于高能量损伤引起，患者可能存在多发性复合伤、全身状况较差，间接减压可以以更短的麻醉时间和手术时间及出血量来完成骨折的固定及脊髓减压，从而减少患者的术中低血容量性休克等并发症。此外，间接减压为患者保留了运动节段功能，并可防止相邻节段退变等并发症。

本研究也存在着局限性，如本研究为回顾性研究，而非多中心随机对照研究，因此研究的循证证据有限；同时，本研究病例数少，随访时间较短，更强的证据需要长期随访的多病例随机对照多中心的研究以确定。

综上，对于合并中重度脊髓损伤的胸腰椎骨折，并不是间接减压的绝对禁区。反而，在明确后纵韧带完整性等指征后，采用合理的复位技术，可以达到与直接减压类似的神经功能恢复，并在手术时间、术中出血等方面具有一定优势。