俞 威

(上饶市广丰区妇幼保健院超声科，江西 上饶 334600)

原发性肝癌是一种死亡率高的恶性肿瘤，大多没有典型的临床表现，多数患者就诊时癌变已进展到晚期，错失了最佳治疗时机。该病的发生主要与乙型或丙型肝炎病毒感染、黄曲霉毒素在肝脏内蓄积、酒精长期过量摄入等危险因素有关[1]。由于手术治疗的效果相对比较彻底，但术前大多患者需要通过一系列检查确定其是否具备手术指征[2-4]。本研究拟对比分析的2种影像学诊断方法分别为计算机断层扫描(computed tomography，CT)及超声造影诊断，均为临床常用方法，主要从2种不同方法进行早期筛检原发性肝癌的诊断效能进行对比和分析讨论，为原发性肝癌的早期预防策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料入组2017年3月至2018年11月广丰区妇幼保健院收治的早期原发性肝癌患者。诊断依据临床症状以及血清学检测和病理诊断。常见典型症状包括肝区疼痛、消化道症状以及肝触诊增大等，血清学辅助检查项目为血清肿瘤标志物甲胎蛋白(alpha-fetal protein，AFP)；病理确诊使用肝穿刺法，取细胞检测阳性者纳入分析。排除标准：同时罹患肝硬化、肝脓肿及继发性肝癌患者。

1.2 研究方法研究征得全部受试对象的知情同意，收集整理CT与超声造影检查的结果信息。为保证信息偏倚的最小化，所有患者的结果判读均由副主任医师职称以上人员进行，由两人独立阅片判定结果，如意见出入较大时则需通过第三者(主任医师职称以上)作出判断。同时收集潜在影响因素，包括可能对患者CT检测以及超声造影检查结果发生影响的社会人口学因素、家族史因素以及其他疾病因素等。

1.3 统计学处理采用SPSS 16.0进行统计学分析，计数资料用百分数表示，比较用χ2检验，对诊断价值进行受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)绘制，对于潜在的影响因素使用Logistic回归模型进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 受试对象基本情况分布特征本研究最终纳入分析的患者共157例，有16例由于个人原因无法提供本研究所需的基本信息，故有效观察对象为139例。其中男83例，60～70岁患者69例，具备高危职业暴露因素(长期饮酒应酬、工厂车间存在蓄积性、挥发性肝毒性物质)患者67例，有家族史患者37例，新发(发病时间<1 a)患者46例，病灶数目在2个及以上患者69例，最大病灶直径超过3 cm患者35例，同时合并高血压患者56例，同时合并高血糖患者36例，合并高血脂患者73例，基础疾病为乙型、丙型肝炎患者94例，病理学分化等级为高分化患者49例。

2.2 CT与超声造影诊断的ROC曲线比较以患者原始诊断(采用病理活检获得肝组织切片并通过免疫组化染色观察)作为金标准，139例患者中，CT检出阳性患者134例，超声造影检出阳性患者128例(χ2=17.448，P=0.014)；2种诊断方法结果一致患者125例。ROC曲线分析显示，2种方法对早期原发性肝癌诊断均具有较为好诊断效能，均可见曲线下面积(area under the curve，AUC)>0.5，CT的AUC为0.888(95%CI：0.756～0.973)，超声造影的AUC为0.643(95%CI：0.467～0.757)，其中CT优于超声造影。见表1。

表1 2种方法检出早期原发性肝癌比较 n

2.3 CT与超声造影诊断结果相关因素的Logistic回归分析结果年龄、是否新发、病灶数目、最大病灶直径、病理学分化等级是CT诊断结果的相关影响因素。是否存在职业暴露、是否新发、病灶数目、最大病灶直径、病理学分化等级是超声造影诊断结果的相关影响因素。见表2、3。

表2 CT诊断结果相关因素的Logistic回归分析结果

表3 超声造影诊断结果相关因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

目前，肝癌的临床诊断以及不同诊断方法的优劣价值仍有许多争议[5-8]。比如，很多研究者认为血清标志物，包含本研究选取的AFP血清表达水平，在诊断特异性方面较差，主要原因是这些血清标志物不仅在肝癌患者中出现，在其他恶性肿瘤患中也常常可见表达增高，为鉴别诊断带来困难。另外，AFP诊断的敏感性较弱，若选择20 μg/L作为界值，AFP诊断原发性肝癌的敏感性仅60%～70%。影像学诊断也同样具有优势和劣势，本次研究中无论是CT影像学检测，还是超声造影检查，均表现出在早期原发性肝癌诊断中具有良好的诊断效能，其中超声检查更长于显示肿瘤形态血特征，以及进行定位和检测重要血管有无癌栓存在；而CT的优势在于分辨率相对很高，并且对于微小癌灶检出具有更多优势，辅助检查的效果会比较理想。

此外，本研究2种方法虽然可见ROC曲线下面积均超过了0.5，具有良好的诊断效能，但仍存在误诊和漏诊现象[9-11]。通常来说CT增强可分为三期进行机制探讨[3]：1)动脉期：多发生斑片状、结节状的早期强化，病灶通常伴有液化坏死，可表现为不均匀强化；2)门脉期：可见明显强化的部位多见于门静脉以及肝实质区域，而肿瘤强化迅速下降，可显示血管的受侵情况，还可明确检测门脉癌栓等存在；3)平衡期：可见肿瘤密度减低，肝实质的密度也会表现出下降趋势，且两者间对比常常也减低；而所有的这些变化在临床上还是比较容易与肝血管瘤、肝囊肿等疾病混淆，因此增加了误诊的概率。而超声造影的诊断价值则与其评估参数高度相关[9,12-14]，其中以时间-强度曲线为主，常用的时间-强度曲线相应的评估参数包括始增时间、始增强度、峰值时间、峰值强度等，这些指标与组织内灌流的速度、流量、密度等指标高度相关。

综上所述，CT与超声影像均可用于原发性肝癌的早期筛查诊断，两者优势不同，CT的优势主要体现在较高特异性方面，可考虑两者联合应用以提高临床诊断的精准性[15-16]。