陈 杰 赵 伟 任腾洲 张 腾 陈智威 陆 胜 田 浪 王 彦

(遵义医科大学第三附属医院 遵义市第一人民医院泌尿外科，遵义 563000)

尿道结石为常见疾病，一般结石<1 cm，临床上2 cm以上尿道结石属于大结石，非常少见。尿道结石常导致排尿困难、尿路感染、尿瘘、尿潴留及生殖道感染等，若不及时治疗，则会长期影响患者生活质量。治疗上通常采用开放手术取石+尿道成形术，但术后尿道狭窄等并发症多见。我们于2019年在内镜下运用气压弹道碎石术高效治疗>5 cm的巨大尿道结石一例，报道如下。

1 临床资料

患者男，55岁，因“进行性排尿困难20年，会阴部肿痛3天”于2019年10月27日入院。20年前无明显原因出现排尿困难，进行性加重，反复尿路感染，抗生素治疗。既往无高血压、糖尿病等病史。查体：左侧阴囊红肿，压痛明显，会阴部可触及一约5 cm×6 cm肿物。阴囊CT(图1、2)提示前尿道有一巨大结石，左侧附睾明显增大。血白细胞10.6×109/L，尿常规白细胞数68个/μl，余实验室检查无异常。诊断：前尿道巨大结石；左侧附睾炎；泌尿系感染。使用抗生素治疗泌尿系感染和左侧附睾炎，直至尿培养阴性，血象正常，尿常规白细胞数41个/μl，感染基本控制。于11月5日在硬膜外麻醉下行前尿道巨大结石气压弹道碎石术。使用8/9.8Fr输尿管镜清楚观察到结石，以F21肾镜鞘作为通道，运用气压弹道将结石粉碎(EMS Electro Medical Systems S.A. LithoClast Master，功率90%，脉冲频率10 Hz)，并通过肾镜鞘将碎石块冲出(图3～5)。少量进入膀胱的碎石块用膀胱吸引装置吸出。手术时间40 min，术中无明显出血和尿道损伤。术后3天出院，出院后无排尿困难、疼痛等症状，6个月后膀胱镜检查未见明显尿道狭窄等并发症(图6)。出院12个月电话随访，无排尿困难等不适。

图1 CT横断面见前尿道巨大结石(5.5 cm×3.2 cm) 图2 CT矢状面见前尿道巨大结石(5.5 cm×3.6 cm) 图3 使用F21肾镜鞘建立通道进行碎石 图4 气压弹道碎石 图5 术后收集的碎石 图6 术后6个月膀胱镜检查尿道无狭窄

2 讨论

巨大尿道结石极为罕见，多见于男性，这与男性尿道较长或憩室等解剖异常有关[1]。多见于经济落后地区，无法治疗所致。尿道结石可表现为下尿路症状、尿潴留和尿道狭窄[2]，也常合并泌尿生殖道感染等。本例合并泌尿系感染和附睾炎。

对于尿道巨大结石的治疗，既往通常采用开放手术取出结石并行尿道成形术。但开放性手术创伤大，恢复慢，且有尿道狭窄、尿路感染和瘘尿等并发症[3]。Sun等[4]报道气压弹道碎石治疗82岁男性尿道巨大结石(6.5 cm×6 cm×5.5 cm)。如果合并尿道狭窄，钬激光辅助碎石可以同时处理尿道狭窄，而气压弹道碎石可避免钬激光对尿道产生的热损伤[5]。此外，各种内镜反复进出尿道也有尿道损伤和继发狭窄的风险[6]。

因此，对此例我们采用气压弹道将结石击碎，并以肾镜鞘作为输尿管镜进出和冲出碎石块的通道。气压弹道可以高效碎石，肾镜鞘因内径大，允许较大的碎块冲出，减少单独用输尿管镜反复进出尿道导致尿道损伤，从而减少并发症发生。手术时，因阴茎活动度大，需助手固定阴茎及肾镜鞘；冲洗碎石块

时，肾镜鞘低平或下压降低出口，不需较大水压，既利于碎石冲出，也可有效防止脓毒血症发生。

本病例提示，对巨大尿道结石可经肾镜鞘行气压弹道碎石术治疗。