孔赤寰 李 颀 陈兴海 王雪琪 张金山 郝献华 刘雪来 李 龙

(首都儿科研究所普外科，北京 100020)

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocycts,PPC)是继胰腺外伤或手术后的疾病，儿童时期也偶有发生。以往多采用外科手术治疗。我科对3例胰腺假性囊肿行内镜下切开扩张内引流治疗，获得一些经验，现报道如下。

1 临床资料

例1，男，11岁，体重57 kg。主因“胰腺肿物切除术后2月余，腹痛伴呕吐1天”，于2019年4月入院。入院前2周复查超声提示胰尾无回声囊性病灶，CT示胰尾类圆形低密度包块76 mm×71 mm×89 mm，CT值30 HU(图1A)，提示胰腺假性囊肿可能性大。血常规、血淀粉酶均正常。术前超声和增强CT排除囊肿与胃壁间存有大血管或明显血流。行内镜下胃-胰腺假性囊肿切开、扩张内引流术(图1B～D)：全麻，气管插管，左侧卧位，经口导入电子胃镜，于胃后壁观察向胃腔隆起的区域。经内镜活检孔道导入针状电切刀，于隆起区顶部尽可能垂直囊肿“十”字形逐层切开胃壁及囊壁。当囊壁切透有白色囊液溢出时，用内镜边抽吸囊内溢出液，边向囊内插入导丝。沿导丝置入扩张球囊，逐级扩张切口至10 mm以上，使胃镜通过切口进入囊腔，于囊内可见无色清亮液，坏死组织及蛋白栓样沉淀物，内镜监控下清理囊内液体及分隔，经鼻置入10号胃管至囊腔内持续负压引流，并起到支撑瘘口的作用。带胃管回病房，保持胃管持续减压状态。次日经胃管造影，确定胃管位置及囊肿形态(图1E、F)，提示无穿孔，引流位置准确。开始流质饮食。术后5天胃管脱落出院。术后7、8个月复查2次腹部超声及生化，未见异常。

图1 例1资料：A.术前CT示胰尾类圆形低密度包块76 mm×71 mm×89 mm，CT值30 HU；B.电子内镜下见囊肿于胃后壁向腔内隆起；C、D.内镜下自胃内逐层切开、扩张囊肿与胃附着处(10 mm)；E、F.术后次日通过胃管行囊肿造影(正侧位)，提示未穿孔并在囊肿内减压 图2 例2资料：A.术前CT示胰体囊性占位病变，62 mm×93 mm×60 mm，密度均匀，CT值13 HU；B.内镜下胃-胰腺假性囊肿切开、扩张内引流术后次日经胃管造影，见造影剂外漏至左侧腹腔内；C.CT提示胰腺假性囊肿伴液气平面 图3 例3资料：A.术前CT示胰尾囊肿内高密度影；B、C.内镜见囊内陈旧血性液，内镜引导囊内置入胃管引流；D、E.6天后内镜拔除囊内引流管，置入支架管；F.支架管置入42天复查腹立位片，支架管存留，无胃穿孔或异位

例2，女，5岁，体重19 kg。主因“腹部闭合性创伤5天，伴腹痛呕吐”，于2019年5月入院。外院查血脂肪酶1393 U/L，淀粉酶372 U/L。门诊CT：脾破裂伴血肿。入院查血淀粉酶259 U/L(正常值25～125 U/L)，保守治疗9天出院。出院48天因腹痛1天再次入院。超声：胰腺尾部巨大囊性包块109 mm×85 mm×62 mm。CT：胰体囊性占位病变，62 mm×93 mm×60 mm，密度均匀，CT值13 HU(图2A)。行内镜下胃-胰腺假性囊肿切开、扩张内引流术，同例1，有褐色液体溢出，囊液淀粉酶10 8370 U/L，经鼻留置胃管持续减压引流。术后次日经胃管造影，显示造影剂外漏至左侧腹腔内(图2B)，未见囊腔结构显影。复查超声：腹腔游离液，深约3.9 cm。CT示胰体类圆形囊肿，内见气液平面(图2C)，约26 mm×35 mm×43 mm。腹腔镜下行胰腺假性囊肿-胃吻合内引流术，拔除经鼻减压胃管，术后7天出院。术后1个月门诊复查腹部超声，未见异常。

例3，男，4岁，体重20.4 kg。主因“间断上腹痛2天，伴呕吐腹痛加重1天”，于2020年5月入院。血白细胞17.97×109/L[正常值(4～10)×109/L]，血淀粉酶1181 U/L，尿淀粉酶19 805 U/L(正常值<900 U/L)。CT示胰尾密度不均，边界模糊，周围脂肪间隙消失，见大量液体密度影。入院保守治疗20天，复查CT示胰腺尾部类圆形低密度影(CT值34 HU)，直径约72 mm，内含斑片状高密度影(图3A)。入院第24天行内镜下胃-胰腺假性囊肿切开、扩张内引流术，同例1(图3B、C)，囊内陈旧血性液，囊液淀粉酶7206 U/L，经鼻留置胃管减压。3天后在内镜下使用2根胆管支架替代胃管(图3D、E)，出院。支架管置入42天后复查，未诉不适，体重增加2.5 kg，腹立位片示支架管存留，无胃穿孔或异位(图3F)，血淀粉酶正常，内镜下拔除支架管。拔除支架管后3个月复查腹部超声，未见异常。

2 讨论

胰腺假性囊肿通常因急慢性胰腺炎、胰腺外伤或手术等引起，由胰腺内或周围异常存留的液体经肉芽组织及纤维组织包裹形成囊腔，囊壁为网膜、腹膜或由炎性纤维结缔组织构成，且壁内无上皮细胞衬托[1]。儿童胰腺假性囊肿相对少见，多由胰腺创伤后引起，占60%～70%，急性胰腺炎引起占30%，不明原因占10%[2]。胰腺假性囊肿一般发生在胰腺炎或胰腺损伤后2周～14个月，平均6周[3]。

本组3例均因腹痛伴呕吐就诊，既往均有明确的胰腺疾病史：例1胰腺手术后2月余，例2腹部闭合创伤60天，例3急性胰腺炎保守治疗3周。这都是胰腺假性囊肿形成的先决条件，并且发病时间也基本符合。本组3例根据病史，结合血常规、生化、腹部超声、增强CT等检查，尤其囊内液淀粉酶异常升高(例1未查)，都支持胰腺假性囊肿诊断成立。腹部超声和CT是常用的辅助检查方法。超声监测胰腺周围聚集液体，可以评估胰腺假性囊肿形成的趋势[4]。我们认为增强CT对内镜手术更为重要，可以判断胃壁与囊壁之间有无大血管，为内引流的穿刺点和方向的确定提供参考。

对于胰腺假性囊肿的治疗，如果没有临床症状，首选保守治疗，定期复查超声和CT评估自愈的可能性。囊内有分隔或含有絮状内容物者，自然缓解率较低[5]。非保守治疗包括外科手术[6～8]，也可内镜治疗。目前尚无公认的治疗指南[9]，主要根据临床表现进行综合评估判断，以下情况可以考虑手术：①保守治疗>6周，囊壁形成；②直径>6 cm或短时间内增大；③由于囊肿压迫出现消化道梗阻、黄疸；④囊肿出血或伴发感染；⑤胃肠道出血和胰胸膜瘘；⑥囊肿导致严重不可控的腹痛等。

本组3例均于全麻气管插管下行内镜治疗，需要左侧卧位。在左侧卧位时，胰腺假性囊肿位于胃后壁并向胃内凸起，给内镜下切开创造了条件。无论是外科手术还是内镜引流都有一定的复发率[10,11]，复发可能与囊内沉淀物及分隔有关，可能会遮挡微小的胰瘘[12]，所以内镜进入囊内清理囊腔，可能对降低复发率有帮助。

对于内引流，可以经鼻放置引流管，也可在胃-囊肿切口放支架。支架可为塑料或金属[13]。目前尚无拔除支架或引流管具体时机的共识[1]。引流时间需根据囊肿吸收、液化程度及感染等情况决定。本组例3术后3天由胃管改用支架管，目的一是持续内引流，二是便于患儿活动。例2术后第2天造影显示造影剂外漏至左侧腹腔内，复查超声有腹腔积液，CT显示胰体假性囊肿内有液气平面，说明囊液外漏至腹腔，考虑内镜下再次寻找原囊肿切口并置管有困难，为避免持续胰漏或胃液流入腹腔，急诊腹腔镜下行胃-囊肿吻合术。回顾分析资料，引流管未在囊腔内，可能是切开囊壁过程中已经偏移，未留置导丝做引导，置入胃管从胃-囊肿间滑出所致。

胰腺假性囊肿的治疗，以往多采用外科手术，随着微创技术的开展，腹腔镜手术治疗胰腺假性囊肿的报道逐渐增多[14]，内镜治疗儿童胰腺假性囊肿也有报道[15]，但存在失败或发生并发症的可能，因此，要有外科技术的保证和支持。

总之，对于病情稳定、诊断明确、囊肿较大的胰腺假性囊肿，内镜下切开、扩张内引流术是可以选择的治疗方法，但要有后续手段和急救方案。对于病情危急、只能术中明确诊断者，腹腔镜简便有效。例2发生造影剂外漏至左侧腹腔后行腹腔镜补救治疗，提示内镜技术还有待于完善，多学科或多技术联合治疗，可能会减少患儿的痛苦，促进早日康复。