崔 欣，高冬青，罗艳彬，寇 琳

(北京中医药大学东直门医院外科门诊，北京，100700)

足是糖尿病患者由于合并下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变而导致的足部感染，溃疡形成和(或)深层组织的破坏。糖尿病足亦在中医学中归属于“脱疽”或“筋疽”范畴［1］。糖尿病的发展具有复杂、多变性，在其发展过程中会出现严重的并发症，尤其是糖尿病足部溃疡，如早期不干预及预防会导致足部溃烂、坏死甚至截肢等风险，从而最终造成患者的肢体残缺、生活障碍、经济负担加重等问题。医院2017年10月正式获批北京市中医管理局“脱疽(糖尿病足)中医护理门诊”项目，将加拿大BPSO最佳实践指南应用中心《糖尿病足部溃疡的评估与管理最佳临床实践指南》的循证护理与中医护理技术相结合，依据循证护理采取健康教育方式对糖尿病足患者进行干预和预防护理，以提高患者对疾病的认知度以及依从性，从而达到降低并发症发生风险、延缓疾病进展的目的。

1 评估及计划

1.1 护理人员遴选

成立护理门诊，糖尿病科、周围血管科的护士长、护理骨干以及伤口造口专科护士组成健康教育护理团队。对团队人员进行系统的培训，包括外出进修学习，参加糖尿病足伤口护理培训班。

1.2 选择患者

识别高危足和早期损伤对降低糖尿病足发生风险和相关损伤具有积极意义。护理门诊医护人员应用Wagner分级法对糖尿病足损伤程度进行评估［2-3］。根据分级标准，选择(0～2级)的患者作为循证健康教育的人群，以确定健康教育对象。对患者病情及生活状态的评估是足部护理和治疗综合的一部分。依据循证指南里面的评估条目，制定门诊健康教育评估表。其中包括以下内容:①患者详细基本资料；②身体状况及病情评估，包括身体评估、实验室检查和并发症评估；(③治疗情况，包括口服药物、胰岛素使用、坚持程度；④依从性评估，包括监测血糖情况、坚持服药情况、坚持使用胰岛素情况、患者对治疗的积极程度、与医护人员合作情况。按照此评估表评估的目的便于了解患者目前的病情及生活照护情况。

1.3 解读指南

确定健康教育的活动内容，对指南进行解读和翻译，经过医院糖尿病护理专家、周围血管护理专家等论证，根据前期对患者的评估，制定其相应的优先项目，印制了两版以指南为依据、为患者提供的健康宣教材料。同时与多学科的医生、护理专家共同商议并印制了用于规范化培训健康教育护理人员专用的宣教手册。

1.4 证据研究

分析相关研究证据，结合患者自身情况，确定与患者相关及可实施的健康教育条目，并且充分了解、掌握运用这些方法的证据的质量及可能预估出现的相关问题。对选择出来的条目与患者进行综合研究，制定计划以及做出相应的规划。

1.5 计划实施

按照健康宣教的计划开展活动，并在健康宣教的过程中观察此方式对患者的影响，与原有计划进行对比、评价，根据评价结果，以及患者偏差的程度进行及时的修正。

1.6 评价指标

在每个周期(3周)内对患者进行效果评价，包括患者血糖的控制程度、饮食、生活习惯、身体活动、化验检查等条目进行登记。指标作为教育前后的对比参考数据。

2 临床应用

2.1 宣教形式

根据实施计划，门诊护理人员对患者采取线上微信及线下集中教育相结合的健康教育模式。对于首诊患者，先进行“一对一”全方面评估，做好记录。由健康教育护士进行分组小课堂式讲解，讲解内容分包括糖尿病疾病知识和糖尿病足相关知识两个部分。同时开展患者之间的沟通交流线下活动。

2.2 健康教育内容

糖尿病疾病知识健康教育包括饮食指导、运动指导、胰岛素注射指导、血糖监测指导、口服药指导、情志护理。糖尿病足健康宣教包括识别危险因素、检查方式、溃疡前病变、控制血糖、鞋袜指导、日常护理、中医特色护理等内容。中医护理特色内容方面，遵照循证护理指南，结合患者个体差异，选出适合患者的中医技术操作并讲解，包括中药足浴、艾灸、穴位贴敷、中药离子导入的操作等。对于依从性差的患者，以往单纯的宣教讲解效果不够理想，基于护理门诊下的健康教育可以通过个案病例展示的方法加强宣教效果，在取得个案病例患者同意的前提下，用照片、图片等形式呈现给健康教育人群，包括对个案疾病发展的过程进行介绍，能够让患者更加直观地了解疾病，从而提高患者对疾病的认知度和重视程度。

2.3 创面教育

针对足部破溃的患者，具有专业换药资质的护士进行换药和指导，并对溃疡处进行详细的记录和描述。依据循证指南内容制定创面换药的评估记录表单，每次换药做好记录。记录内容包括创面大小、分泌物、颜色性状等，同时还包括临床检查及足部检查信息。足部信息内容包括:①检查内容，伤口皮肤、感觉功能、运动功能、自主功能以及血管功能等相对应的条目等(表1)；②检查频率(表2)。换药过程中，健康教育护士针对患者情况进行“一对一”讲解宣教，确保伤口护理等内容能够按照指定的计划落实。

表1 创面换药检查内容

表2 创面换药检查频率

3 小结

糖尿病足重在预防，因此做好糖尿病足患者的健康教育工作是预防工作中不可缺少的环节，并具有重要临床应用指导意义。医院从成立“脱疽(糖尿病足)护理门诊”以来，不断加强对患者的健康教育方面的研究。良好的健康教育离不开医护人员的努力，同时也需要患者、患者家庭及社区的共同参与。中医护理门诊医护人员应发挥中医特色优势护理，结合循证指南和思路，更好地为患者提供细致、全面的健康教育，降低糖尿病并发症发生风险，延缓糖尿病足发生，降低致残率。