宗 盈，田 甜

(河南省肿瘤医院妇瘤科，河南郑州 450008)

卵巢癌是女性生殖器官的三大恶性肿瘤之一，死亡率占各类妇科肿瘤的首位。70%左右的患者在就诊时病情已经发展至晚期，并伴随大量腹水并发低蛋白血症,且伴有不同程度的营养不良，围手术期采取的一些医疗措施和应急反应等进一步加重了机体代谢紊乱。肿瘤伴发营养不良会导致体重丢失、治疗耐受下降、感染风险增加、伤口愈合延迟、虚弱与疲劳等。患者术前营养状况与术后临床疗效有密切关系。有研究显示，99.6%的肿瘤患者存在膳食知识误区，认为患病后不可食用某类或全部富含蛋白质的食物，93.0%的患者未接受过规范的营养教育[1]，因此应加强卵巢癌患者围手术期营养指导，降低术后并发症发生率，减少住院时间，促进患者早日康复。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2018年1月至2020年1月本院收治的卵巢癌患者进行营养风险筛查，将筛选合格且签署知情同意书的100例患者随机分为试验组和对照组，各50例。入选标准：(1)卵巢癌诊断均经过手术病理或腹水脱落细胞学诊断证实；(2)术前住院时间大于或等于72 h；(3)年龄 18～80岁；(4)接受择期手术治疗者，神志清楚。排除标准：(1)有急诊手术史；(2)双源癌或同时其他有可能影响预后合并症者。剔除标准：术中、术后出现大出血等严重并发症甚至死亡者。所有患者均同意本研究并在同意书上署名,本研究得到了本院伦理委员会的批准。

1.2方法 所有患者入院时均进行营养筛查，空腹查血清清蛋白、血红蛋白，统计有无腹水等，对患者营养风险情况进行评估,筛查标准：NRS-2002。按照全程营养管理流程实施干预措施：患者人院后24 h内完成营养风险筛查，对营养风险评分小于3分的患者1周后再次评估。

对照组予以常规营养补充治疗，并给执行妇科恶性肿瘤加速康复外科护理常规，如观察患者病情变化，做好各项基础护理，指导患者功能锻炼、积极防治并发症等。试验组在此基础上予以全程营养支持，对比患者术后1 d血清清蛋白、术后第3天血清清蛋白、术后第3天血红蛋白，术后7 d 体重指数(BMI)、排气时间、排便时间、引流管拔除时间、住院时间等指标。患者的一般资料情况见表1。

表1 两组患者一般资料情况

1.2.1试验组术前 (1)对营养受损患者制定营养食谱统一配送，每日进食高蛋白易消化饮食，即每日90～120 g蛋白质(每天保证1个鸡蛋、1杯牛奶、1份豆制品，100～150 g瘦肉)，优质蛋白质应占总蛋白的1/3～2/3，每日最高量不超过2 g/kg，以免对肝肾功能造成影响。2017年的欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南中指出，所有营养不良的癌症患者、行腹部大手术的高风险患者及存在营养风险的患者术前均应接受营养支持治疗，并首选经肠内途径，对于从正常食物中所获能量不能满足需要的患者，均应术前给予口服营养补充(ONS)[2]。ONS每日目标400～600 mL，每次200 mL，每日3～5次，小口慢饮。张维等[3]研究显示，围手术期将患者清蛋白维持在大于30 g/L，可能会降低手术部位感染等术后并发症发生率。ONS可以加强膳食中蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等营养素的含量，满足机体对营养物质的需求，是一种有效的营养支持方式，已被ESPEN推荐为肠内营养的首选应用途径，同时也在加速康复外科中被推荐为围手术期最佳的营养支持方式，目前已在住院患者中被广泛应用[4-5]。三餐中间适量加入ONS口服营养补充，多项研究证实对于营养不良的肿瘤患者，ONS利于改善患者的营养状况及生活质量，缩短住院时间及减少再次入院风险[6]。此次试验的ONS均选用安素作为补充剂，安素被广泛证实可以促进肝脏合成蛋白质，调控机体代谢达到稳态，明显改善营养状况。同时可以提高血清胆固醇水平，降低低密度脂蛋白胆固醇水平，改善脂代谢紊乱状态，对患有高血压、高脂血症患者也有积极作用。对原有疾病的康复提供了良好的营养基础条件，并且为临床护理提供了方便[7]。(2)对卵巢癌伴腹水、腹痛、腹胀，经口进食达不到营养需求的患者时遵医嘱给予配置静脉高营养配合纠正负氮平衡状态。在常规肠外营养补充的基础上,添加Omega-3 多不饱和脂肪酸、精氨酸和谷氨酰胺的单纯静脉营养(PN)。在提供合理充足营养制剂的基础上,给添加些免疫增强制剂,能增强机体的抵抗力,提高治疗效果和机体的耐受性,为顺利完成治疗计划提供保证,使患者尽快康复[8]。

术前 6 h 禁食固体食物,2 h 禁食液体食物,护理人员在术前 2 h 指导患者适量 (≤500 mL)服用10%葡萄糖溶液或碳酸饮料补充水分和能量,以缓解患者口渴和机体虚弱。根据不同手术方法要求,必须做好患者的肠道清洗工作,以此避免患者术后肠道梗死及腹胀等[9]。

1.2.2试验组术后 术后对所有患者均应进行营养风险再次评估，根据评估结果采取对应措施。(1)术后由责任护士发放每日饮食测评单，详细记录每日饮食情况，每日能量摄入小于或等于1 200 kcal(1 kcal=4.186 kj)者均应给予营养指导。术后应指导患者早期进清淡、易消化流食,进食量根据胃肠耐受逐渐增加 。有研究显示，腹部手术中肠道麻醉部位仅限于胃和结肠，而小肠的蠕动及吸收功能于术后6 h 即可恢复，术后6～12 h 内即可进行肠内营养支持。实施早期肠内营养，能全面补充食管癌术后患者所需的营养和能量，降低机体高代谢状态，有利于改善机体的免疫力及营养状态，促进患者胃肠功能恢复。同时结合护理干预，可促进伤口愈合，减少并发症的发生，有利于术后康复[10]。如病情允许第1天即给予清流质饮食，如米油、面汤，每次50～100 mL，少量多次以患者能耐受为宜，禁食牛奶、豆浆等易产气食物。术后第3天给予半流质饮食，以稀饭、烂面条、馄饨等为主，两餐之间加ONS等营养补充剂。术后早期的肠内营养会增加淋巴液的回流量，增大管腔压力，有可能导致乳糜漏的出现[11]。因此，术后口服营养补充剂一般选用低脂营养液、康全甘等。术后早期进食量不足时应尤为注意多选用含钾量高的食物，如蔬菜汤、橘子汁、番茄汁等。(2)卵巢癌术后淋巴结清扫至肾静脉水平者，有淋巴漏或乳糜漏的危险，因此应给予低脂饮食。对于淋巴漏及乳糜漏的治疗尚无定论，一般当漏出量500～1 000 mL/d时一般采取保守治疗。曹晖等[12]报道采用仅含有1.5%脂肪的口服要素饮食治疗乳糜漏的案例，提示对于术后有可能发生乳糜漏的患者采用要素饮食的合理性[12]。如确诊乳糜漏时根据情况给予无脂饮食，必要时给予禁食加胃肠外营养,且尽可能采用含有而中链三酰甘油为脂质配方的肠内营养液，同时添加其他的营养成分。

2 结 果

两组患者术后第3天血清清蛋白、术后7 d BMI、排气时间、排便时间、引流管拔除时间、住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后各指标情况比较

续表2 两组患者术后各指标情况比较

3 讨 论.

全程营养管理能提高患者围手术期各项营养指标(包括血清清蛋白、BMI等)及提高手术耐受性、加速排气排便时间，缩短住院时间，配合加速康复外科顺利进行。但对术后血红蛋白的影响不显著，其原因可能是因为血红蛋白水平通过短期内营养指导难以实现快速升高，也可能与样本量不足有关，作者将在今后的工作中继续关注这一问题。对于对照组出现的5例延迟拔管与出院者均为乳糜漏病例，事后查明原因均与患者术后进食鸽子汤、排骨汤等高质饮食有关，给予无脂饮食后均于1～3 d内好转。而试验组未出现乳糜漏病例。有研究显示,围手术期低蛋白血症、淋巴结清扫水平至肾静脉是术前清蛋白术后发生乳糜漏的独立危险因素[13]。因此，对于卵巢癌术后淋巴结清扫位置较高或剥离创面较大的患者应常规术后给予低脂饮食。

围手术期营养支持的主要目的在于提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症发生率和手术死亡率[14]。卵巢癌患者的营养受损比例、平均住院时间、人均花费、患者及家属的心理和生理负担是妇科肿瘤患者中尤为突出的。而有资料表明，围手术期营养管理对患者加速康复各项指标均有重要意义[15]，全程营养管理模式是在加速康复外科理念指导下，建立起来的围手术期全程规范化的营养管理模式对围手术期患者营养状况控制起着积极的作用，能显著改善患者的营养状态，缩短了平均住院时间、减少了卵巢癌术后并发症的发生，对卵巢癌术后加速康复外科护理起着积极推动的作用，值得大力推广与实施。

但是由于患者及家属对围手术期营养管理认知程度不高，很多人不愿意也不知道如何参与，因此医护人员应加强自身业务学习的同时加强营养宣教，增加大众对营养管理重要性的认知，作者在下一步工作中成立营养管理小组，由营养师和医护人员共同参与，制定更为详尽专业的营养指导，定期对患者及家属进行营养知识的宣教，加强大众的认知，更好地配合妇科恶性肿瘤患者的加速康复外科进程，让更多患者受益。