李 丽，赵志红，陈 丽

(南华大学附属第二医院神经外科，湖南 衡阳 421001)

临床上为处理蛛网膜下腔出血、脑脊液漏、颅内感染等疾病，需要持续引流脑脊液，腰大池置管引流术是神经外科常规应用的一种手术方式[1-5]。由于留置腰大池引流管较长、患者的不配合或引流管道渗液等情况造成意外拔管或敷料渗湿，容易引起颅内感染，甚至造成严重后果，导致患者预后差，因此，腰大池引流术后护理至关重要。南华大学附属第二医院神经外科应用IV3000透明敷料无缝连接护理腰大池引流管道后取得良好的成效，减少了护理不良事件，降低了患者颅内感染率，患者预后良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组资料61例行腰大池引流术进行治疗的患者全部为本科收治的住院患者。因引流蛛网膜下腔出血的患者44例，因引流脑室积血的患者10例，因脑脊液漏留置腰大池引流的患者7例。患者行腰大池引流术前，由医生对有以下禁忌的患者进行排除。排除标准：(1)有脑疝征象者，属绝对禁忌。(2)临床诊断为颅内占位性病变，颅内压增高明显者。(3)穿刺部位的皮肤和软组织有感染者，腰穿易将感染带至椎管内甚至颅内。(4)开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰穿放出脑脊液可能会将感染吸入蛛网膜下腔。(5)穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏。(6)全身严重感染(败血症)、休克或濒于临床休克者，或躁动不安不能合作者。(7)高颈段脊髓压迫性病变，脊髓功能处于完全消失时，腰穿术后易使病情恶化甚至呼吸停止。两组一般资料情况见表1。

表1 两组患者一般资料情况

1.2方法

1.2.1仪器与材料 腰大池引流术置管使用美敦力公司生产的腰椎外引流及监测系统(型号：27303，腰椎外引流及监测系统，注册证编号：20173660162)。长条形敷贴为麻醉穿刺包中的无菌敷料。IV3000透明敷料为美国Smith﹠Nephew Medical Ltd公司生产的透明敷料(型号：4008，规格：10 cm×12 cm，注册证编号：20162644490)。

1.2.2术后护理及监测方法

1.2.2.1腰大池引流管保护方法 对照组：腰大池引流管置备好后，擦干净背部皮肤，取长条形敷料固定引流管，皮肤穿刺处纱布覆盖保护，引流管接头处均予以无菌敷料包裹保护。试验组：腰大池引流管置备好后，擦干净背部皮肤，取无菌IV3000透明敷料固定引流管，皮肤穿刺处贴膜2张，贴膜时至少覆盖前1张的1/5，做到无缝连接，连续贴至近肩部，引流管接头处均予以无菌敷料包裹保护。

1.2.2.2术后基础护理 术后嘱患者绝对卧床休息,可适当翻身拍背，密切观察神志、呼吸、血压等生命体征。耐心、详细向患者及家属讲解持续腰大池引流的必要性和注意事项，消除患者及家属对腰大池引流管的忧虑和恐惧，同时详细告知可能出现的并发症及注意事项。护理人员随时详细认真解答患者疑问，增强患者安全感。记录腰大池引流出脑脊液的颜色、性状及引流量，以利于观察病情，保持局部引流部位干净整洁，尽量避免感染。每4小时病房巡视1次，在饮食及生活各个方面给予指导。禁食刺激性食物，加强营养支持，多食蔬菜、水果等富含维生素食物，适量饮水，保持出入量平衡，防止便秘。保持病房内空气流通，定期进行病房消毒，严格控制探视人员数量。

1.2.2.3护理观察及监测 术后每4小时观察背部皮肤1次，若有敷料渗湿，及时更换敷料。同时，密切关注病情变化：置管期间不仅要观察引流液的颜色、性质、量，还要密切关注患者的生命体征变化，有无精神差、头晕、头痛、恶心呕吐等神经系统体征出现，掌握病情的进展。每日引流量控制在200 mL/d以下，根据医生医嘱随时调整悬挂高度控制引流量；动态复查头颅CT观察颅内积血情况、引流袋内脑脊液是否清亮或每日医生查房观察脑脊液漏情况，决定拔管时间。

1.2.3观察指标 记录两组患者年龄、性别、入院时格拉斯哥昏迷指数评分(GCS评分)等基本资料，入院后根据病情及时行手术治疗，病情稳定后转入专科病房治疗。观察患者引流时间、脑脊液引流性状、脑脊液生化常规检测情况，评估是否出现颅内感染；记录留置腰大池引流管期间，不良事件总发生率(非计划性拔管、引流管阻塞)。出院后6个月门诊或电话随访，评估患者生活质量，记录GOS评分。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 两组患者一般资料中性别、年龄及做腰大池置管病因方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而在留置时间上试验组较对照组相对较长，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组颅内感染发生率、不良事件发生率情况比较 试验组在留置管道时颅内感染发生率、不良事件发生率较对照组均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组颅内感染发生率、不良事件发生情况比较(n)

2.3两组入院时GCS评分、GOS评分情况 两组入院时GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出院后6个月GOS评分试验组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组入院时GCS评分、GOS评分情况比较分)

3 讨 论

3.1留置腰大池引流管的感染风险 腰大池引流术是解决蛛网膜下腔积血[1-2]、脑室积血[3-4]、脑脊液漏[5-8]、治疗颅内感染[9-10]等问题的好办法，但是由于术后需要留置时间较长，神经外科重症患者由于外科手术使其处于高度应激状态，自身免疫力低下，颅内感染风险本身较高。同时，患者需要长时间进行体外引流，脑组织间接(或直接)接触外界，非常容易引起感染。相对于腰椎穿刺术，腰大池引流术导致颅内感染的发生率相对较低，其可能与腰大池引流术的特性有关。首先，腰大池引流术可以通过调整引流高度，较好地控制引流速度和颅内压，腰大池置管引流本身对颅内感染和脑脊液漏具有一定治疗作用。同时，腰大池引流术更符合人体的生理特性，避免了反复腰椎穿刺的同时，可以动态监测患者脑脊液性状，极大降低了因穿刺导致椎间隙感染的风险。因此，只要神经外科医生加强手术规范操作，强化对患者颅内压力的监测频率，随时留取患者引流液进行检验，必要时还可以采取鞘内注药的方式控制感染的发生。然而，长时间留置引流管对腰大池置管引流感染的影响是显而易见的，需要加强对引流管进行日常的卫生护理，若引流管存在扭曲、阻塞等情况，易出现腰大池置管处脑脊液外渗，导致逆流性感染，需要及时进行引流管的更换或重新置管。由于美敦力公司生产的腰大池引流管价格偏贵，由于非计划拔除引流管、引流管堵管等不良事件不仅造成浪费，还容易引起感染，因此术后护理非常重要。

3.2IV3000透明敷料无缝连接保护腰大池引流管的优势 以往使用的长条形敷贴，宽度窄、粘贴强度差，而置管后反复翻身、小便失禁、汗湿、患者躁动等情况，容易造成敷料渗湿污染、意外拔管等问题，引起颅内感染，安全性低，风险大，神经外科医生常常不敢留置时间过久[11]。从统计数据来看，使用IV3000透明敷料无缝连接护理的试验组较对照组留置时间更长(P<0.05)，更能达到神经外科医生所期待的引流效果。试验组使用IV3000透明敷料无缝连接固定管道牢靠，而且敷料之间没有间隙，外界的水、尿难以浸入敷料与皮肤之间。而穿刺口处渗出完全透过整块敷料需要一定时间，这个时间间隔在护理团队观察期内，一旦发现，及时呼叫医生更换处理，也难以造成感染。由于多块IV3000透明敷料固定管道，翻身等基础护理动作不会导致管道脱落，除非使用严重暴力牵扯。从所统计的数据中可见，试验组在留置管道时颅内感染发生率、不良事件发生率较对照组明显降低(P<0.05)，而神经外科医生也有信心留置管道更长时间，达到预期疗效，患者出院后6个月GOS评分较高(P<0.05)。

为预防腰大池引流术后患者发生感染，神经外科医生和专科护理人员应提升操作或护理质量，尽量避免引流管污染的发生，减少非计划拔管以及管道扭曲导致脑脊液外渗的可能性，并根据患者病情发展，在适当时机预防性使用抗菌药物，以减少术后腰大池置管引流患者颅内感染的可能性。

3.3护理体会 神经外科重症患者出现颅内感染的因素有很多，留置腰大池管道引起颅内感染只是其中一个因素。作为一名护理人员，单从一个因素来讨论加强腰大池护理来预防颅内感染具有一定局限性。但是，采取IV3000透明敷料无缝连接护理腰大池引流管道可以取得良好的护理效果，颅内感染发生率、不良事件发生率均较低，医生能更有把握留置相对较长时间，为患者取得更好的疗效。同时，围手术期的精心护理干预能够有效降低患者不良事件发生率和颅内感染的发生率[12]。