叶 慧 缪星国 苏菲菲 卢明芹

(1.温州医科大学定理临床学院，温州市中心医院感染科 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院感染科 温州 325000)

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是由HIV缺陷病毒感染人体导致机体发生免疫缺陷的一种传染性疾病，随着近年来高效联合抗反转录病毒治疗 (highly active antiretroviral therapy，HAART)的普及，AIDS患者的生存率大大提高，然而，机会性感染仍是早期死亡的主要原因[1]。血流感染(bloodstream infections，BSI)是一种全身感染性疾病，当病原菌入侵人体血流，可引起各种感染症状，严重者可出现休克、DIC、全身多脏器功能衰竭等并发症，病情进展迅速，病死率极高[2]。而艾滋病患者免疫低下，较普通人更易发生血流感染，若不及时处理，预后更差[3]。本研究对温州市中心医院感染科收治的AIDS合并BSI患者的资料进行回顾性分析，了解温州地区艾滋病患者合并血流感染的临床特征及感染的危险因素，为临床早期经验性治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年7月～2020年11月在温州市中心医院感染科住院治疗的艾滋病患者共137例，有54例并发血流感染(血流感染组)，83例无血流感染(非血流感染组)，其中血流感染组男48例，女6 例，年龄中位数43岁；非血流感染组中男68例，女15例，年龄中位数46岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：艾滋病诊断参照我国《艾滋病诊疗指南(2018版)》标准[4]；血流感染诊断参照《实用内科学》(第13版)败血症和菌血症的诊断标准[5]。本研究经本院伦理委员会批准实施，并考虑其仅为回顾性分析患者临床数据，无任何干预行为，符合伦理学要求，予免签知情同意书。

1.2 标本采集及培养

患者在使用抗生素前，严格按照无菌法各采集送检1套普通血培养标本(需氧和厌氧血培养瓶各1瓶)和无菌体液结核分枝杆菌及真菌培养标本，每瓶采集10ml血液。血培养检测采用培养法，普通血培养及分枝杆菌/真菌血培养仪器均为美国BD公司生产BACTEC fx全自动血培养仪，普通血培养培养周期5d，分枝杆菌/真菌血培养培养周期42d。

1.3 研究方法

采用回顾性研究方法，收集两组患者住院期间的一般情况、临床表现、实验室检查、病原学分布等资料，对艾滋病患者合并血流感染的临床特点、病原菌分布及危险因素进行分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床特征

54例AIDS合并血流感染患者中，合并肺部感染20例，肺孢子菌肺炎8例，肺结核2例，隐球菌脑膜炎 4 例，隐球菌脑膜炎5例，巨细胞病毒(CMV)感染10 例，皮肤软组织感染3例，肠梗阻2例，消化道出血2例，阑尾脓肿1例，卡波西肉瘤1例。主要临床表现为：发热、畏寒寒战、咳嗽咳痰、乏力纳差、淋巴结肿大、贫血等，见表1。

表1 54例AIDS患者合并血流感染的临床特征

2.2 病原菌分布

在病原学方面，血流感染组共分离培养出病原菌54例，真菌检出率最高(44例)，其中以马尔尼菲篮状菌最多见(68.5%)，其次为新生隐球菌(9.2%)，其余病原菌依次为：结核分枝杆菌5例，非结核分枝杆菌2例，肠炎沙门菌2例，洋葱伯克霍尔德菌1例，见表2。

表2 引起AIDS患者血流感染的病原菌分布

2.3 合并血流感染高危因素分析

单因素分析结果显示，高热、贫血、低血小板水平、高C反应蛋白水平、低蛋白血症、肝功能不全、乳酸脱氢酶升高、低CD4+T细胞计数水平是血流感染发病的危险因素，见表3。多因素分析结果显示，贫血、乳酸脱氢酶升高、低CD4+T细胞计数水平是血流感染发病的危险因素，见表4。

表3 54例AIDS患者并发BSI的单因素Logistic回归分析结果

表4 54例AIDS患者并发BSI的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

血流感染是一种严重的全身感染性疾病，同时也是晚期艾滋病患者常见的机会感染之一，严重影响艾滋病患者的预后。据既往相关研究统计，我国AIDS患者血流感染发病率约20.8%， 病死率可达16.7%[6]。而艾滋病患者晚期免疫力低下，临床表现常常不典型，且血培养时间较长，早期诊断困难，容易导致漏诊、误诊，而病情进展迅速，从而错过最佳时机，增加死亡风险。因此本研究通过对在我院收治的54例AIDS患者合并血流感染的临床特征、病原学分布进行分析，并对感染的危险因素进行探讨，提高临床意识，早发现，早治疗，阻止病情进一步进展。

本文研究结果显示，从临床表现来看，血流感染组超过50%的患者存在高热、畏寒寒战、咳嗽咳痰、乏力纳差、淋巴结肿大等症状，临床表现多样，但缺乏特异性，从实验室检查来看，该组患者CD4计数较非血流感染组更低，较多患者同时合并贫血及血小板减少表现。此外，患者往往合并多脏器受累，口腔是其最常见受累脏器，其次为肺脏，本研究中共有34例患者合并口腔真菌感染(62.96%)，30例患者合并肺部感染性病灶(包括肺孢子菌肺炎、隐球菌肺炎)(55.56%)，而脑膜、消化道、皮肤软组织亦是本研究组常见受累脏器，与王敏等[7]研究相一致。因此，对于晚期艾滋病患者，CD4低下，常常为多系统、多种病原体共存的混合感染，临床上不能忽视血流感染发生的可能，及早送检病原学检查、早期明确诊断对患者预后至关重要。

AIDS患者合并血流感染病原体多样，世界各地菌种亦存在一定的差异性，但合并机会性感染病原体最为多见，杨宗兴等[8]在94 例杭州地区艾滋病合并血流感染患者血液标本中共检出马尔尼菲蓝状菌 15 例 (13.76%)，新型隐球菌 11 例 (10.09%)，低于彭道杨等[9]报道的我国湖南地区的40.1%、7.9%，与本研究病原学结果不一致。本研究共分离培养出病原菌54例，真菌检出率最高(81.48%)，其中以马尔尼菲篮状菌最多见(68.52%)，其余依次为新生隐球菌(9.26%)、假丝酵母属(3.70%)，这可能与温州为南方地区沿海城市，其天气温暖、潮湿多雨的气候特征更适宜马尔尼菲篮状菌生长相关。由此可见，在临床工作中，应重视所在地区AIDS患者致病菌的流行情况，对于真菌检出率较高的地区，疑似血流感染患者，早期经验抗菌治疗可酌情覆盖真菌。

在全球范围内，非伤寒沙门菌、肺炎链球菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌被报道为AIDS患者细菌BIS的主要病原体[10]。 在本次研究中没有发现任何肺炎链球菌。这与东南亚显示肺炎链球菌发病率低的研究一致[11]，此外，其他细菌检出率亦不高，仅检出肠炎沙门菌2例(3.70%)，洋葱伯克霍尔德菌1例(1.85%)。考虑可能与多数患者在入院前曾有口服或静脉使用抗菌药物史从而降低培养检出率相关。

本研究中共检出分枝杆菌(Mycobacterium，MB)7例(12.96%)，其中结核分枝杆菌5例(9.26%)，非结核分枝杆菌2例(3.70%)，分别为鸟分枝杆菌、布里斯班分枝杆菌。与曾昭英等[12]在北京佑安医院的研究有12.7%患者合并MB血症相一致。AIDS患者免疫低下，合并分枝杆菌感染时，往往以肺外表现更常见，CD4越低，其血流播散的风险越高，分枝杆菌血培养阳性率越高[13]。值得注意的是，本研究中所有分枝杆菌菌株均由结核分枝杆菌/真菌培养分离得出，该种方法的培养基添加液体肉汤，可以促进分枝杆菌生长更快、更易检出[12]。因此，当怀疑有MB感染时，在送检抗酸染色、Xpert、结核分枝杆菌培养等检查外，同时送检结核分枝杆菌培养，可一定程度上提高疾病检出率。

晚期AIDS患者因免疫力低下、反应差及感染的病原体种类的差异等原因，往往在并发感染后可能出现体温不高、白细胞计数及CRP无升高等情况，因此，我们需要通过更多的指标进行监测，减少漏诊，以免错过最佳治疗时机。本研究单因素Logistic回归分析示高热、 贫血、低血小板水平、高C反应蛋白水平、低蛋白血症、肝功能不全、乳酸脱氢酶升高、低CD4+T细胞计数水平是AIDS并发血流感染的危险因素，血流感染组CD4计数中位数为20个/μL，明显低于非血流感染组(P<0.05)，可能是因为免疫功能越低，机体将病原菌限制于局灶感染的能力更差，更易使病原菌向周围扩散，入侵血流，造成全身感染。而研究亦发现，血流感染组相较于非血流感染组血红蛋白量更低(P<0.05)。与励峰等[14]研究相一致，认为贫血状态可使艾滋病患者免疫功能进一步下降，从而更易发生血流感染。当发生血流感染时，感染全身播散，更多病原微生物侵入人体，使红细胞生成减少，破坏增加或失血，从而更容易发生贫血。此外，乳酸脱氢酶(LDH)被认为可作为评估体细胞坏死严重程度的一项重要指标[15]，国内研究显示AIDS合并血流感染者检测到体内LDH水平显著升高，进一步分层分析病原体，发现合并真菌、细菌更易出现LDH水平升高[16]。而本研究中血流感染组乳酸脱氢酶升高更显著(P<0.05)，且血流感染组病原体以真菌为主，与该研究结果相符。而多因素Logistic回归分析结果也证实了低CD4+T细胞计数水平水平、乳酸脱氢酶升高、贫血是AIDS并发血流感染的独立危险因素。

当然，本研究也存在一定的不足：本研究中所有资料均仅来源于我院，虽然我院是温州市定点传染病医院，但不能完全代表温州地区情况，且为回顾性研究，对研究结果可能存在一定的偏移。

综上所述，AIDS患者合并BSI的临床表现不典型，大部分患者可有不同程度的发热，往往有多系统累及，CD4+T细胞计数水平低下、乳酸脱氢酶升高、贫血是发生血流感染的独立危险因素，若临床中出现上述特征，需警惕并发血流感染可能，及时送检病原学检查，根据当地机会性病原体流行情况，酌情选择抗菌药物抢先治疗，降低病死率，改善预后。