何婷婷，韦 江

患者女性，62岁。因左侧肾癌术后伴双肺、全身淋巴结转移2年余，2周期免疫治疗后入院。2017年患者因左侧腰部疼痛检查示左肾肿物，行左肾切除，术后病理诊断：(左)肾嫌色细胞癌。术后3个月余CT复查示双肺多发结节、全身多发淋巴结肿大，考虑转移。1年前行颈部淋巴结穿刺活检示少许异型细胞，符合肾癌来源。2个月前患者出现反复刺激性咳嗽、咳痰伴胸闷、气喘。CT示左肾癌术后，两肺(图1)、全身淋巴结及骨转移；右侧胸腔积液。为缓解压迫症状明确积液性质，行胸腔穿刺引流术；患者无吸烟史。

图1 CT示肺内多发结节性病灶 图2 胸水涂片示肿瘤细胞呈团及乳头状排列，胞质富含黏液，可见沙砾体

病理检查涂片：肿瘤细胞成团及乳头状排列，可见核仁，胞质内见黏液样空泡，沙砾体易见(图2)。细胞蜡块：腺样排列的肿瘤细胞，多量钙化小体(图3)。免疫表型：肿瘤细胞CKpan、CK7、TTF-1(图4)、Napsin A(图5)均阳性，CD10灶阳性，CR、CK5/6、PAX2、GATA-3、PAX8、vimentin、ER、TG、P504S、CD117均阴性，Ki-67增殖指数约20%。基因检测：ALK重排。微卫星检测：微卫星不稳定。HLA分型：部分纯合。肾肿物会诊：癌细胞呈实体性排列，细胞体积较大，胞质透明或嗜酸，包膜清晰，核不规则，可见核周空晕(图6)；颈部穿刺物会诊：纤维脂肪组织内极少许腺癌重切后无法检测。

图3 胸水细胞蜡块示肿瘤细胞呈腺样排列，可见钙化小体 图4 癌细胞TTF-1呈阳性，SP法 图5 癌细胞Napsin A呈阳性，SP法 图6 肾嫌色细胞癌的癌细胞实体性排列，胞质透明，可见核周空晕

病理诊断：(胸腔积液)肺腺癌，ALK基因阳性。左(肾)嫌色细胞癌。

讨论双原发癌是指发生2个或2个以上的原发性恶性肿瘤，两种癌发生<6个月称为同时癌，>6个月称为异时癌。……