文/张孝，高桂珍

产后出血是产妇于胎儿娩出后24h内出血量达到500ml或入院到产后红细胞比容下降达10%，发生率在5-10%，多数患者经保守治疗效果差，是产科严重并发症之一。产后出血多由宫缩乏力、软产道裂伤、凝血障碍、胎盘等因素引起，是我国孕产妇导致死亡的首要病因[1-3]。在数字减影血管造影（DSA）下行双侧子宫动脉栓塞，是产后大出血首选治疗方法。现将2014年1月-2018年11月产后大出血患者316例采用双侧子宫动脉栓塞，获得满意疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月-2018年11月急诊入我院及外院转入的产后大出血患者316例，所有患者发生产后大出血后均给予缩宫素和宫腔阴道内纱布填塞以及止血药物等保守治疗，无效后转为急诊介入治疗。其中经产妇97例，初产妇219例；顺产后出血63例，剖宫产253例；其中各类病因有前置胎盘42例，瘢痕妊娠97例，胎盘早剥35例，巨大儿15例，胎盘植入或粘连或嵌顿19例，胎盘剥离不全或部分残留20例，妊高症17例，产程延长3例，死胎1例，多胎3例，凝血功能功能障碍1例，年龄23～39岁，出血量1000～4000ml，平均1900ml，出血时间6小时～40小时，有继发贫血、不同程度失血性休克等表现。

1.2 治疗方法

所有病例经积极保守治疗效果差，急诊介入子宫动脉双侧栓塞术。局麻下经选择股动脉为穿刺血管，采用Seldingers技术穿刺成功后，置入导管鞘，沿导管鞘送入5F Cobra导管，微导管选择至子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉主干、髂外动脉、阴道动脉、阴部内动脉造影，明确病灶部位、血供及性质。采用同轴微导管技术，将3F微导管超选择至病变血管：仔细排查子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉、髂外动脉、阴道动脉、阴部内动脉有无出血存在。同理仔细排查对侧相关血管，避免遗漏。最后根据病灶具体情况缓慢不间歇水平面依次推入颗粒状大小约300～700μm栓塞剂：明胶海绵颗粒和或PVA颗粒。对于胎盘植入可适当使用MTX（甲氨蝶呤）剂量50～80mg于子宫动脉缓慢灌注，灌注完毕予以明胶海绵条或颗粒栓塞子宫动脉，还应该间断推注栓塞剂并用生理盐水缓力冲管以减少栓塞剂反流。每次栓塞后需行血管造影，病变血管血流明显缓慢、造影剂无外溢，增多紊乱血管消失，证实栓塞完全[4]。术后取出阴道填塞纱布，清除积血。术前完善相关检查凝血四项、感染四项、出凝血时间，备血，开放静脉通道。术后加压包扎16小时，注意足背动脉搏动情况。术后常规消炎止痛，吸氧，止血药物使用2-3天。

2 结果

316例均一次插管成功，手术时间28～86分钟，平均（43.52±8.13）分钟，栓塞后3～15分钟内血止，平均止血时间（6.79±3.46）分钟，进行子宫动脉双侧栓塞术后即刻止血，栓塞材料使用明胶海绵颗粒/明胶海绵条。有7例双侧子宫动脉栓塞后，仍有少量阴道流血。术中发现多数病例出血病灶为子宫动脉供血，少数不仅子宫动脉供血，还有卵巢动脉、髂内动脉、髂外动脉、阴道动脉、阴部内动脉供血。病变血管动脉栓塞后随访2～20个月均无严重并发症出现，无异常出血发生。

3 讨论

产后出血介入治疗通过超选动脉的造影，明确出血范围及供血动脉，评估出血量，栓塞剂注入出血动脉，有针对性地选择栓塞出血动脉。栓塞剂可将闭塞出血动脉从末梢开始栓塞主干血管，闭锁动脉管腔，血流缓慢，至出血器官子宫动脉压力明显下降处；栓塞剂引起血小板聚集和纤维蛋白沉积利于血栓形成[5-6]；子宫供血减少，子宫平滑肌缺血缺氧导致子宫收缩加强，从而有效控制出血。植入性胎盘供血主要来源于髂内动脉的子宫动脉，子宫动脉呈螺旋状散在分布于胎盘母体面，超选择栓塞子宫动脉阻断植入胎盘血供从而达到止血目的[7]。

术者可以通过DSA造影的不同影响结果判断产后出血的原因。胎盘植入显示为局灶性造影剂浓染形成形状不规则血窦、血湖；宫缩乏力造影剂宫腔弥漫；剖宫产造影剂局限性外溢、子宫动脉血管破裂征。子宫动脉是产后大出血最常见血管，卵巢动脉、髂内动脉、髂外动脉、阴道动脉、阴部内动脉是产后大出血少见血管，造影时把可能出血血管检查一遍，避免遗漏出血灶。栓塞剂选择原则要可降解，短期内栓塞动脉达到止血目的，又能保证子宫远期血供；栓塞剂颗粒直径不能过小，避免出血血管未被栓塞而栓塞了下级血管即血管交通支，减少子宫坏死风险。因此明胶海绵是比较理想的栓塞剂，明胶海绵是一种中效栓塞剂，栓塞子宫动脉14～19天后吸收血管复通。栓塞应选择从出血动脉末梢开始栓塞至出血动脉主干的血管网式点状栓塞发挥止血最大效果。孕晚期受增大的子宫影响，子宫动脉走形形态会发生变化，由原来自髂内动脉发出沿盆壁向下内走形改变为向外反折向外上，扭曲程度增大，超选子宫动脉难度明显增加，不宜强行进入，导管头进入子宫动脉开口即可，避免子宫动脉痉挛破裂、动脉夹层发生，而影响子宫动脉栓塞。危重患者可行髂内动脉前干或经验髂内动脉栓塞。栓塞与术者经验、熟练、技巧，以及子宫动脉超选难易程度、病情危重等综合考虑，以快速栓塞止血为目的。

子宫动脉双侧栓塞术近期疗效显著、稳定，易被患者接受。已有研究显示介入治疗对患者卵巢功能影响是轻微短暂可逆的[2]。卵巢动脉和子宫动脉卵巢支是卵巢主要供应血液。使用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉双侧，而子宫动脉卵巢支、卵巢动脉避免栓塞，卵巢血供暂时减少不明显，因此该术式对卵巢功能影响较小。

总之，子宫动脉介入栓塞治疗产后大出血有优越于保守治疗和外科止血的效果，具有疗效快、安全性高、创伤小、并发症少，易为患者接受的一种治疗方法，减少因子宫切除对育龄女性生理心理影响，保留生育功能，解除患者心理上的痛苦。是一种微创前途良好值得推广的方法。