周文娟 王一敏* 李积军 杨燕 杜晓刚

（1.甘肃省人民医院网络中心 甘肃省兰州市 730070 2.兰州交通大学电子与信息工程学院 甘肃省兰州市 730070）

1 医保智能审核系统的概述及现状

随着国家基本医疗报销比例的增加，患者医保费用增长过快，医保管理机构越来越重视医保患者的诊疗规范，及医保基金的合理使用。医保智能审核在20 世纪60年代始于美国药品管理机构，为了掌控医师和药师的医疗行为提出的医保审核思路。我国人社部在2016年起，在全国范围内推行医保智能审核机制，以国家研发的统一软件为基础，根据各地医保管理政策的差异，推行因地适宜的审核系统，各地的规则库也会有差异性[1]。

目前医保审核系统在一些发达地区可以实现同一名患者在各医疗机构就医过程的联动审核，医保专家和医院专家可以定期联合完善专家库，并且将审核工作延伸到事前提醒，事中监控及事后反馈。智能审核系统以建立规则引擎为核心构件，运用智能审核算法建立高效的医保智能审核系统，如何提高审核的精准性和效率是亟待解决的问题[2]。

2 医保智能审核系统的总体设计

为实现医保审核的及时性，建立与医疗管理机构同步的院内医保智能审核系统是实现全流程医保审核的有效解决方案。院内医保智能审核系统框架如图1 示。院内医保审核系统是基于HIS 系统构建的，通过与医疗管理机构审核系统对接，系统可以实时提醒医生开具医嘱和处方过程中违规的诊疗行为，真正实现医疗费用和诊疗行为的全面监控和审核，将违规行为控制在院内并及时解决[3]。……