徐婷婷　宋书林　苏敏　王银芬

【关键词】 Poncet综合征;肠结核;结缔组织病;风湿病;医案

Poncet综合征（Poncet syndrome）又称结核风湿症，也称结核变态反应性关节炎或结核性过敏性关节炎，是一种公认的存在关节外结核的反应性关节炎。目前，即使在结核病高发国家，此种病例报告也非常有限。其临床表现以典型或不典型关节症状为主，缺乏结核中毒症状，诊断困难，误诊率极高。本文报道1例肠结核并Poncet综合征误诊病例，并总结治疗过程中的经验教训。

1 病例资料

患者，女，51岁，2020年5月4日就诊。以反复发热半年，右上肢肿痛2个月为主诉。患者2019年12月至2020年1月无明显诱因间断发热

3次，体温最高38 ℃，可自行退热。2020年2月开始频繁发热，平均每日1次，不规则热型，体温最高39 ℃。无盗汗、消瘦，无皮疹，无咳嗽、胸痛，无腹痛、腹泻。2020年3月发热同时开始出现右腕及右手背红肿疼痛，延伸至右前臂远端，右上肢肿痛明显。在当地医院就诊时给予头孢类抗生素及地塞米松治疗，体温恢复正常，右上肢症状可明显消退，但药物停用后症状反复。2020年4月患者先后4次住院治疗。当时诊断为结缔组织病，予抗生素（具体不详）、激素（口服醋酸泼尼松15 mg·d-1）后症状缓解。但出院后患者再次发热，右上肢关节肿痛加剧，在当地医院再次给予地塞米松5 mg静脉滴注，症状好转后转入宜昌市第一人民医院风湿科。既往否认有肝炎、结核等传染病史。查体：体温36.7 ℃，血压正常。全身皮肤无皮疹，心、肺及腹部查体未见明显异常，右腕关节肿胀，右手背皮肤发红，局部皮温升高伴压痛，活动受限。余关节未见明显异常。实验室检查：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性，结核感染T细胞（T-spot）检测阳性，血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、

C反应蛋白、血清铁蛋白、降钙素原均在正常范围。免疫五项[免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補体（C3、C4）]均正常，自身抗体检测：抗核抗体（ANA）1∶320，抗组蛋白抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（U1-snRNP）为阳性，余包括抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均为阴性。右手X线片示骨质未见明显异常。右手MRI示软组织水肿。胸部CT示双上肺陈旧性病灶。初步诊断：结缔组织病。给予醋酸泼尼松12.5 mg·d-1和15 mg·d-1交替口服，同时给予氯诺昔康16 mg静脉滴注。患者仍每日高热，体温最高39.4 ℃，右手背及前臂远端红肿疼痛明显，激素调整为地塞米松7.5 mg·d-1静脉滴注，患者体温恢复正常，关节症状逐步缓解。在此过程中血培养阴性;无痛肠镜提示回肠末端见多发凹陷性溃疡，上覆白苔，近回盲瓣见大片溃疡，周围黏膜增生，回盲瓣受累，取活检2块。病理结果提示（末端回肠）黏膜慢性炎伴上皮样细胞结节性肉芽肿。因患者考虑肠结核可能，停用激素，给予非甾体抗炎药对症治疗，但患者关节肿痛无法耐受，激素调整为短时间逐步减量。肠黏膜活检组织用聚合酶链反应（PCR）方法行结核杆菌检测为阳性，最终诊断为Poncet综合征，加用抗结核治疗：异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇四联方案强化治疗2个月，后改为异烟肼、利福平二联方案7个月巩固治疗。门诊随访至今，病情未复发。

2 讨 论

Poncet综合征是反应性关节炎的一种特殊类型，安东宁·庞塞在1897年首次将其描述为与结核病相关的多关节炎，并以其名字命名[1]。目前认为，它是结核损害关节的一种罕见形式，与细菌的直接侵袭无关，而是关节对结核菌素蛋白发生的免疫超敏反应。由于在结核病高发病率的情况下，只有少数患者发病，遗传易感性可能起着重要的作用。有一项关于Poncet综合征人类白细胞抗原（HLA）基因多态性研究，发现HLA-B27和HLA-DQB1*0301中的基因可能参与了本病的易感性[2]。Poncet综合征发病平均年龄为（33.7±12.5）岁[3]。多数病例结核病灶位于肺外，以结核性淋巴结最为常见。与结核性关节炎大多以单关节受累不同，Poncet综合征大多表现为多关节炎或少关节炎。国外一项198例患者的临床分析显示，本病主要影响的关节依次为踝、膝、腕、肘，没有轴向关节损伤。关节外症状包括淋巴结肿大（主要是颈部和腋窝），发热和皮肤病变等[3]。KROOT等[4]临床报告显示，结节性红斑仅存在与6%的患者中。

Poncet综合征文献报道少，导致缺乏公认的诊断标准。2013年，RUEDA等[3]提出了综合的诊断标准，但临床并不常用。在2015年，由SHARMA和RNTO根据他们研究的23例患者的特征，提出了简化的诊断标准。其临床实用性在SHOBHA的研究中得到了证实[5]。诊断标准为2个基本标准，2个主要标准和3个次要标准。基本标准：无关节侵蚀或变形的炎性关节炎，排除其他原因导致的感染性关节炎。主要标准：关节外结核的诊断明确，对抗结核治疗的完全应答。次要标准：结核菌素试验阳性，相关的超敏反应，如结节性红斑、结核疹、疱疹性角膜结膜炎，没有轴向椎体或骶髂受累。满足基本标准和主要标准可明确诊断;满足基本标准+ 1项主要标准+ 3项次要标准为高度可能诊断;满足基本标准+ 1项主要标准+ 2项次要标准或满足基本标准+ 3项次要标准则为可疑诊断[6]。本文报道的病例未行关节抽液，但X线片无关节侵蚀，肠道有活动性结核的证据指向本病，抗结核后症状快速缓解证实了临床怀疑。

本例患者在长达半年时间里未能及时诊断，主要由于其临床特征缺乏特异性，患者表现为反复发热、单关节炎，缺乏关节外典型表现如结节性红斑或结核中毒症状;加之自身抗体检查部分呈阳性结果，进一步干扰了诊断。国外血清学测试报道，类风湿因子和抗瓜氨酸蛋白抗体可能在没有类风湿关节炎临床证据的结核病患者中呈阳性[7]。有Poncet综合征的个案，在成功抗结核治疗2年多后发展为类风湿关节炎。据统计，Poncet综合征患者首诊时几乎100%误诊为风湿性关节炎，发病后3个月以上还不考虑结核病的误诊率高达93%[8]。因此，我们要谨慎对待与风湿病的鉴别，甚至部分病例还需要较长时间随访。此外，结核病的表现形式多，不同器官组织的结核临床症状也不相同，感染病灶难以明确，导致诊断困难也是一部分原因。本例患者T-spot阳性，但患者平素无任何呼吸、消化系统症状，查体阴性，如不行肠镜检查很难发现病灶。本例肠结核的诊断依赖于肠黏膜活检组织结核杆菌PCR检测结果。需要注意的是，由于PCR不能区分结核分枝杆菌的活性，在完成抗结核治疗杀死细菌后，会在很长一段时间内保持阳性。因此，PCR只能用于初次诊断，而不能用于后续复查。世界卫生组织目前推荐结核分枝杆菌实时荧光定量核酸扩增检测（X-pert）诊断结核[9]。最近的一项Meta分析表明，X-pert对肺外结核的检测具有较高的特异性，但敏感性有限;如果X-pert测试结果为阳性，可能会迅速发现结核病灶，然而阴性结果不能排除[10]。

世界卫生组织发布《2020年全球结核病报告》，2020年全世界约有996万人患有结核病，发病率为130/10万，其中印度尼西亚（8.5%）、印度（26%）和中国（8.4%）占世界42.9%[11]。我国结核病负担重，包括关节在内的结核病肺外表现正在增加，Poncet综合征病例陆续在国内报道，但对其认识缺乏，极易造成漏诊、误诊，本病的诊断仍充满挑战。Poncet综合征对抗结核治疗反应迅速，很少转为慢性，预后良好。但如不能正确和及时地识别，使用激素或免疫抑制剂治疗可能导致结核分枝杆菌感染的播散。作为临床医生，对于任何关节炎表现和结核感染可疑患者都应怀疑本病，采取谨慎的态度积极取证。

参考文献

[1] ENDO Y，KAWASSHIRI SY，KOGA T，et al.Reactive arthritis induced by active extra-articular tuberculosis：a case report[J].Medicine（Baltimore），2019，98（49）：e18008.

[2] LUGO-ZAMUDIO GE，YAMAMOTO-FURUSHO JK，DELGADO-OCHOA D，et al.Human leukocyte antigen typing in tuberculous rheumatism：Poncet's disease[J].Int J Tuberc Lung Dis，2010，14（7）：916-920.

[3] RUEDA JC，CREPY MF，MANTILLA RD.Clinical features of Poncet's disease.From the description of 198 cases found in the literature[J].Clin Rheumatol，2013，32（7）：929-935.

[4] KROOT EJ，HAZES JM，COLIN EM，et al.Poncet's disease：reactive arthritis accompanying tuberculosis.Two case reports and a review of the literature[J].Rheumatology（Oxford），2007，46（3）：484-489.

[5] SHOBHA V，DESAI AM.Poncet's disease diagnostic criteria decodes conundrum：Poncet's vs pseudo Poncet's[J].Reumatismo，2019，71（1）：46-50.

[6] SHARMA A，PINTO B，DOGRA S，et al.A case series and review of Poncet's disease，and the utility of current diagnostic criteria[J].Int J Rheum Dis，2016，19（10）：1010-1017.

[7] ABDULAZIZ S，ALMOALLIM H，IBRAHIM A，et al.

Poncet's disease（reactive arthritis associated with tuberculosis）：retrospective case series and review of literature[J].Clin Rheumatol，2012，31（10）：1521-1528.

[8] 成瓊辉，陈年，张道军，等.结核感染T细胞斑点试验在结节性红斑诊疗中的价值[J].第三军医大学学报，2015，37（11）：1085-1086.

[9] Global Tuberculosis Report 2017.World Health Organization，Geneva.http：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259366/9789241565516-eng.pdf？sequence=1

[10] PENZ E，BOFFA J，ROBERTS DJ，et al.Diagnostic accuracy of the Xpert? MTB/RIF assay for extra-pulmonary tuberculosis：a meta-analysis[J].Int J Tuberc Lung Dis，2015，19（3）：278-284.

[11] Global tuberculosis report 2020.World Health Organization，Geneva.https：//apps.who.int/iris/handle/10665/336069

收稿日期：2021-02-15;修回日期：2021-03-23

作者单位：宜昌市第一人民医院，湖北 宜昌 443000

通信作者：宋书林 湖北省宜昌市湖堤街4号，sslin0717@sina.com