江霖纾 王伟聪

0 引言

改革转隶后，消防救援队伍成为应急管理部领导下的一支专业救援力量，核心职能开始向综合应急救援方向转变。立足“全灾种、大应急”，消防救援队伍围绕战斗力标准，依托先进装备，革新训练理念，实战水平逐步提升。同时，消防救援队伍面临的灾害场景也日渐多样化、复杂化，消防员伤亡事故时有发生，尤其在涉及危险化学品的急性重度气体中毒事故中，以往的伤亡教训更是让人触目心惊，据统计2004-2014年共有11名消防员因气体中毒牺牲，占牺牲人数的11.83%[1]。

值得注意的是，该类中毒事故往往多发于以常规火灾和抢险救援出动的警情中。由于报警人对现场情况了解不详实，或知情人存在漏报、瞒报等现象，危化品储罐（桶）中途破裂，气象泄漏，导致消防员在无准备或仅做常规防护情况下直接接触有毒气体，风险极大。在这样的出动等级下，医护人员与医疗联动单位通常未到场甚至未出动。而对于氰化氢（HCN）等有毒气体而言，急性中毒起病急骤，发作极快，症状严重，病情变化迅速，中毒后10 min内是最佳抢救时间，错过会危及生命，这就要求现场人员快速响应，就地做出抗氰急救处理。本文试图以HCN为例，结合化学、药理学和医学知识，探讨消防员在急性重度气体中毒事故中的快速救人与自救技术。

1 急性重度气体中毒概况

警情处置中，当有毒气体因故暴露于大气，短时间内主要经呼吸道，部分经皮肤进入人体，使机体受损并发生器官功能障碍，即称为急性重度气体中毒。2016年8月6日凌晨，江苏省丹阳市电镀整治园区突发大火，过火面积约1000平方米。现场12辆消防车共52名消防员历经90 min战斗控制了火势。然而，因过量吸入HCN，7名专职消防员中毒送医，3人中毒较重，其中1人因抢救无效牺牲。调查发现，消防员急性重度气体中毒伤亡事故绝非个例[2]（表1）。

表1 2007-2016年间我国消防员牺牲原因分布情况（缺少2015年数据）

表2 窒息性气体的分类

1.1 有毒气体分类

1.1.1 窒息性气体

毒性原理是影响人体供氧而引起组织窒息。以气态形式被人体吸入后，可影响血氧循环功能，使氧的利用、运输和供给发生障碍。严重可使全身组织细胞无法得到或者利用氧，进而导致组织器官衰竭，人体缺氧窒息。如表2所示，根据中毒机理不同，又可细分为化学性窒息性气体和单纯性窒息性气体两种。

1.1.2 刺激性气体

多具有腐蚀性，常见于化学工业生产。毒性体现在对眼、呼吸道粘膜和皮肤具有强烈刺激作用，能影响正常呼吸功能或对环境判断造成干扰。刺激性气体种类繁多，如氯气、氨气、光气、氟化氢、二氧化硫等。

1.2 急性重度气体中毒事故特点和选例原因剖析

急性窒息性气体中毒突发性强，作用迅速，发生危害所需的时间以分钟为单位，检测比较复杂，具有高度致命性。急性刺激性气体中毒主要损害呼吸系统，引起感官、呼吸道、肺的刺激效应，或产生一些迟发性的中毒效应。一般多表现为结膜炎、呼吸道炎症，严重可致中毒性肺水肿、喉水肿。

消防救援队伍现阶段不具备院前医疗救助能力，也不承担此任务，但由于具有保证参战消防员安全的职责和需求，理应适当开展战时急性重度气体中毒急救技术研究和培训。以HCN为例，原因在于窒息性气体较刺激性气体起效快，能引起重度急性毒性反应乃至死亡。而在常见的窒息性气体中，只有CO和HCN能达到致死剂量。同时HCN毒性约为CO的25倍，在其中更具代表，如果进入人体的剂量足够，能够在很短时间内置人于死地[3]，如表3所示，因此其中毒事故就更需要现场紧急救助。

2 氰化氢气体急性中毒情况分析

2.1 氰化氢的毒理性质

HCN的毒性作用基础在于其通过呼吸道进入人体后迅速解离出氰根离子（CN-）[4]，并通过血液短时间内弥散至全身体液，并与组织、器官的细胞接触。常见氰化物（表4）能释放HCN或在组织中生成CN-。由于反应条件简单，这些氰化物具有与HCN相同的毒理性质。

表3 空气中HCN浓度与急性吸入的毒性关系

表4 常见氰化物的理化性质

2.2 氰化氢潜在暴露源的行业分布

工业生产中，直接用到HCN的机会较少。但氰化物是一种常用的工业化工原料，随着现代工业的发展，氰化物的应用量与日俱增。生产、使用氰化物的工业行业见表5所示。基于化学和经济角度，氰化物在现阶段仍具有不可替代性。

2.3 急性氰化氢中毒的程度划分与临床表现

急性HCN中毒根据程度不同，可分为四类：一是接触反应，接触后出现头痛、头昏、乏力、流泪、流涕、咽干、喉痒等表现，脱离接触后短时间内恢复。二是轻度中毒，表现为头痛、头昏加重，上腹不适、恶心、呕吐、口中有苦杏仁味，手足麻木、震颤，胸闷、呼吸困难，眼及上呼吸道刺激症状，如流泪、流涕、口唇及咽部麻木不适等，意识模糊或嗜睡，皮肤和黏膜红润。可有血清转氨酶升高心电图或心肌酶谱异常，尿蛋白阳性。脱离接触后经治疗，2-3天可逐步恢复。三是中度中毒，上述症状加剧，呼吸急促、胸前区疼痛、血压下降、皮肤呈鲜红色。四是重度中毒，表现为站立不稳、剧烈头痛、胸闷、呼吸困难、视力和听力下降、心率加快、心律失常、血压下降、瞳孔散大、烦躁不安、恐惧感、抽搐、角弓反张、昏迷、大小便失禁，皮肤黏膜呈樱桃红色，逐渐转为紫绀；化验可见血浆氰含量、血和尿中硫氰酸盐含量增高；动静脉血氧差减小；高浓度或大剂量摄入，可引起呼吸和心脏骤停，发生“电击型”死亡[5]。

图1 典型条件下20-60 min HCN扩散区域分布图

表5 氰化物常见的工业使用

本文主要讨论HCN的急性重度中毒情况，其临床表现经过可分为四期：一是前驱期，患者呼出气中有苦杏仁味。主要表现为眼、咽部及上呼吸道黏膜刺激症状，继而可有恶心、呕吐、震颤，且伴逐渐加重的全身症状。查体神志尚清，眼及咽部充血，脉快率律齐，血压偏高，呼吸深快，腱反射常亢进，无病理反射。此期一般较短暂。二是呼吸困难期，皮肤黏膜呈樱桃红色。表现为极度呼吸困难和节律失调，其频率随中毒深度而变化。血压升高，脉搏加快，瞳孔散大、眼球突出、冷汗淋漓，患者常有恐怖感。三是痉挛期，患者意识丧失，出现强直性和阵发性抽搐，甚至角弓反张;呼吸浅而不规则，发绀，心跳慢而无力，心律失常，血压下降，大小便失禁，常并发肺水肿和呼吸衰竭。四是麻痹期，患者深度昏迷，全身痉挛停止，肌肉松弛，各种反射消失，血压明显下降，脉弱率律不齐，呼吸浅慢且不规则，随时可能停止，但心跳在呼吸停止后常可维持2-3min，随后心跳停止而死亡。

由于病情进展快，各期间隔并非十分明显，个体间也有一定的差异[6]。

2.4 氰化氢大气扩散模型

HCN的密度比空气小，用Richardson数Ri＜10来判断属于非重气扩散[7]。笔者通过AEGL（急性接触准则级别）来确定影响区域：AEGL-1为人可以体验的明显的不适或刺激的浓度范围；AEGL-2对人体有严重的、长期的健康影响的浓度范围；AEGL-3为对生命有威胁或造成死亡的浓度范围。根据相关文献，记AEGL-1为2 ppm，AEGL-2为7.1 ppm，AEGL-3为15ppm[8]。

结合高斯扩散模型，笔者根据我国典型自然条件做出扩散区域分布图（图1，以泄漏点为坐标原点，x轴正方向为风向），供指挥员结合实际情况和现场侦检结果估算使用。

就温度、风速、地面粗糙度等条件，做讨论如表6所示。

表6 HCN扩散影响因素讨论表

3 急性重度气体中毒事故中消防员的处置原则

消防员执行灭火或抢险救援任务中，遭遇急性重度气体中毒事故，危害大、扩散快、响应时间短，极为考验现场人员应急能力和处置水平。经过急救培训的消防员可按下列处置要点和战术流程，开展人员急性重度气体中毒情况下的自救与互救。

3.1 中毒人员自救要点

要点在自救过程中不分先后，应根据现场条件和人员生理状态选择性执行。

示警。通过语言、肢体动作、呼救器、头灯等方式近距离示警，并第一时间联系指挥员，简明扼要告知中毒状况。

防护。HCN吸入的并发症之一是刺激呼吸，过度换气使HCN和其他有毒物质吸入增多。HCN能与CO等气体联合作用，增大毒性。在自救初期，伤者仍有意识，应尽可能控制呼吸频率。在有条件情况下，立即着手提升防护等级。

确认。伤员应第一时间确认毒源、方向，便于往低毒区域撤离；同时确认中毒物质和自身情况，如闻到苦杏仁味，即可确定为HCN。

逃生。HCN中毒的前驱期伤员，虽有强烈不适感，尚能正常活动，此阶段时间较短，应尽可能脱离毒源。

3.2 搜救人员急救战术流程

3.2.1 准备

内部其他位置人员即刻确认个人防护情况，按照紧急撤退方案有序撤离；指挥员根据100 m处侦检结果在最弱风向下风向粗定20min、30min、60min线，同时进行现场评估，如图2所示，决策后立即成立搜救组，一用一备，人员精干，有相关培训经验，以两至三人为宜，同时做好进入准备。

图2 现场力量评估流程

外部人员立即向指挥中心反馈现场情况，组织人员撤往30min线外，有条件情况下安排专人对20min线进行勘正，并选派安全员进行不定时侦检与警戒；指挥中心调整出动等级，启动预案，出动相应级别全勤指挥部，调派人员、车辆和相关装备器材；医疗联动机构出动急救力量，询问现场侦查或侦检结果，做好相关药品储备，并指导搜救人员后续急救工作。现场工作分区如图3所示。

3.2.2 检伤

该流程包括周边环境侦查、有毒气体侦检和中毒人员检伤三部分。以检伤为主，其余动作基于人员安全和后续治疗需要。伤员较多时，应通过30s内快速检伤进行分类，并以通用颜色标志进行标识，如表7所示。分类按照临床表现主要检查伤员的呼吸情况、血流动力学状况和意识状态，可通过视频设备辅助进行。确认HCN中毒后，周边环境侦查可对照HCN的主要接触机会展开，迅速辨别毒源。

3.2.3 脱离

脱离动作按相应颜色标识有序进行，使中毒人员立即脱离有毒环境至30 min线外。迅速除去被污染的防护装备，被污染的衣物，切断毒源；清洗受污染的皮肤，清除被污染毛发等，阻滞毒物的继续吸收。

图3 现场工作分区平面示意图

表7 通用颜色标识

3.2.4 急救

备用搜救组同时承担人员急救任务。应立刻给中毒人员吸氧，若出现心跳呼吸骤停应立刻进行心肺复苏术（CPR），但不能采用人工呼吸。重度伤员应立即就地使用解毒药，急性HCN中毒时可采用亚硝酸盐和硫代硫酸钠疗法：迅速静脉注入3%亚硝酸钠10～15ml，用同一针头以同一速度注入25%-50%硫代硫酸钠20-50ml，同时采用亚硝酸异戊脂1-2支包在纱布中压碎、吸入，每两分钟一次。

3.2.5 转送

急救结束后，将中毒人员转移至60min线外，保证空气新鲜、流通。医疗联动机构急救人员到场后，迅速而安全地使中毒人员离开现场。同时应由专人告知处置情况，配合医疗人员进行污染源、可疑污染源的毒物分析，以便选择能进行确定性治疗的医疗机构进行后续专业治疗，尽可能减少医疗转送过程。

3.2.6 撤离

现场急救结束或毒物扩散至20 min线，外部人员应及时撤离，在60 min线外待命，做好自身洗消与警戒工作，等待增援力量到达。

4 结语

本文以氰化氢气体为例，分析了气体急性中毒情况，研究了现场扩散模型，并对消防员急性重度气体中毒事故现场的快速救人与自救技术进行了初步探讨。改革转隶后，在承担全灾种救援任务的同时，消防救援队伍取消了原医疗岗位编制，队伍内部应急自救能力有所下降，这就要求基层指战员掌握更多的应急自救技能。有害气体泄漏事故现场条件复杂，涉及专业知识较多，救援难度大，需要广大同行不断深入研究，进一步梳理不同救援方法，并建立标准化急救装备与急救操法。