范丽群，李 阳，李艳艳

（南京市雨花医院，江苏 南京 210039）

药物流产是目前妇产科常用的非手术流产方式。其被广为接受的优点主要包括安全无痛、副作用小，缺点是并发症较多，最为常见的是流产不全、宫内胎物残留，而宫内残留物可致宫内感染病症甚至凝血功能受损等[1-2]。宫腔内胎物残留一般为胚胎附属物、蜕膜、绒毛组织、幼小胎盘等。超声检查可以对此做出快速准确诊断，为临床医生采取合适的处理方式提供有力的依据。本文随机抽取在2015年10月—2020年10月药物流产后并发宫内胎物残留、并同时使用阴道及腹部两种超声检查方法的患者120 例，对具体资料进行回顾性分析，分析患者在使用不同检查方法获得宫内残留物的漏误诊率、符合率及对微小残留物的检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次探究选取的120 例患者，均为2015年10月—2020年10月在本院行药物流产后并发宫内胎物残留者，年龄17～49 岁。选择药物流产前全部经超声确诊为宫内早期妊娠；口服米非司酮及米索前列醇后，对宫内排出物完整性做常规检查，并结合停经天数、超声提示妊娠天数做对比分析，是否潜在宫内胎物残留可能；所有病例均存在持续性或间断性阴道出血，持续时间在1 周～1 个月，不同程度的下腹部隐痛不适，部分病例合并发热等临床症状。

1.2 方法 所有患者分别通过GEP9超声诊断仪、飞利浦HD15超声诊断仪进行腹部及阴道超声检查。腹部超声检查前，嘱患者适量饮水，憋尿，使膀胱处于充盈的状态，取仰卧位，运用超声换能器在患者下腹部做纵、横切等方式观察患者子宫、附件的情况，完成子宫、卵巢等形态及大小的常规测量并记录，着重观察子宫肌层回声、子宫内膜，宫腔内是否存在残留物及残留物附着部位、形态、范围等，运用彩色多普勒显示残留物内部及与宫壁肌层间的血流情况。阴道超声检查前，嘱患者排尿，碘伏做会阴消毒处理，探头外套上加入适量阴道超声专用耦合剂的消毒隔离套，缓慢地推入阴道内，各角度扫查，常规观察子宫、附件的形态、大小，血流信号等有无异常；观察子宫内膜回声、残留物的位置、回声特征，测量、记录残留物范围及血流情况。检查过程中注意患者体征变化，一旦出现严重不适表现，立即停止检查。

1.3 评定标准 使用手术诊断和刮出物标本病理检查结果作为研究的诊断标准，对比腹部超声和阴道超声对宫内残留物的诊断准确度。其评定指标包含两种诊断方法的符合率、漏诊率及对微小残留物的检出率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.2软件包进行统计学分析，计量数据以（±s）表示，计数数据以百分比（%）表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

二维超声显示：①宫内残留物范围较大（长径＞20 mm）。常规服用药物米非司酮及米索前列醇后妊娠囊没有被完整排出，残留宫腔内的蜕膜、绒毛组织及幼小胎盘等物量较多，在二维征象图上呈不规则中等略低回声团块。120 例样本中腹部超声检出63 例、阴道超声检出71 例。②宫内少量残留物伴积液。宫内残留物较小，未能及时排出，存留宫内时间较久，伴发炎性改变时周边积液量较多在超声征象图上呈现稍高回声团周边伴不规则不均质极低回声。120 例样本中经腹部超声检出17 例，阴道超声检出18 例。③微量胎物残留（长径＜10 mm）。120 例样本中经腹超声检出9 例，阴道超声检出21 例。本次探究发现该类残留在腹超和阴超两种检查方式上检出率不同，腹部超声容易漏诊，阴道超声检查明显占优势[3]。在超声征象图上多数仅表现子宫内膜线模糊或点状、斑片状稍强回声。多普勒超声：残留物周边及邻近宫壁肌层血流较丰富，呈类滋养层动脉血流频谱。微量胎物残留腹超上血流显示不明显或仅见点状血流信号，阴道超声清楚显示内部及邻近子宫肌壁较丰富的团簇状血流信号[4]。

统计并分析两种检查方法对宫内残留物的检出情况，结合宫内刮出物的病理诊断结果得出：两种检查方法中经阴道超声检查的漏诊率显著低于经腹超声检查，两者间差异具有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两种检查方式结果评价指标对比[例(%)]

3 讨论

药物流产无需宫腔操作，对子宫创伤较小，在减轻患者痛苦方面优于人工流产，是患者首选的终止妊娠术式，但是药物流产后并发宫内胎物残留明显较人工流产术式高，造成阴道持续出血，诱发宫内感染，严重者可导致输卵管、盆腔的感染等并发症[5]。采取有效的诊断方式对于提升宫内残留物的临床诊断水平，具有十分重要的意义[6]。因此针对药物流产后宫内残留物患者除关注必要的临床症状，更应选择合适的检查方式，便于获取准确的诊断，及时采取有效治疗方式，减少药物流产后的不良反应，降低并发症的发生率。

药流后宫内残留物的超声诊断、鉴别要点及影响因素：①宫内残留物范围、存留时间与超声征象图的关系。宫内残留物较少，子宫大小形态基本正常, 若宫内残留物质数量多宫体形态饱满，复旧欠佳，阴道出血量较多且淋漓不尽[7]，超声回声的强弱与其病程长短呈现相关性。药流后病程短者的残留物在超声下境界清楚，超声易于辨认；对于病程长者而言，患者的残留物组织已经发生变性、坏死，超声下显像不明显。宫内存留时间较久的陈旧性残留物二维征象图呈现不均质混合回声团块，边界与子宫内膜分界常欠清晰，边缘模糊，需要与绒癌相鉴别，除超声动态观察及辅以血HCG的检测，并结合清宫物的病理诊断结果，一旦确诊绒癌及时采取补救措施。微量残留物范围较小，腹部超声不易辨别，二维征象图上仅为宫腔回声不均、内膜线回声断续、毛糙模糊不清，在患者体型肥胖、膀胱充盈度不佳等状态下漏诊率较高，阴道超声可以有效克服上述不利因素提高诊断率。②患者年龄、孕周、孕产次数及剖宫手术史与宫内残留物的相关性。年龄≥30岁的早孕妇女药物流产不全发生率远高于年龄17～29 岁者，可能与子宫对药物的敏感性有关[8]。有资料显示：停经≥7 周的妊娠宫内残留物（主要为胎盘残留）发生率显著高于较小孕周。有过剖宫产史者因子宫形态或位置改变，干扰子宫节律性收缩可致药物流产效果不佳，易发生宫内残留[9]。笔者统计120 例患者中有剖宫产手术史者占65.00%（78/120）。对于该类患者需要详细描述残留物的范围、位置、疤痕状态，笔者曾随访1 例经超声诊断疤痕妊娠，上级医院行介入治疗后1 个月阴道出血淋漓不尽，超声复查显示瘢痕处残留，残留物范围较广，再次上级医院处理，数月后再次复查，依然存在残留。通过此病例显示瘢痕妊娠的处理必须慎重，以尽量减少患者的痛苦及不必要的纠纷。

本探究显示经阴道超声检查的诊断准确率、漏误诊率以及对于微小残留物的检出率明显优于经腹部超声检查。经阴道超声不用充盈产妇的膀胱，且对于宫内残留以及其他妇科疾病的诊断均有非常良好的诊断效果。经阴道超声探头几乎能够直接接触患者的器官，很大程度上缩短了探头和器官的距离，使盆腔脏器暴露于声束近场，有效避开体型肥胖、肠腔气体干扰等影响因素，实现局部放大，大大提高宫内残留物的诊断，尤其是微小残留物检出率[10]。腹部超声及经阴道超声对药物流产残留物的诊断均有帮助，但经阴道超声在降低宫内胎物残留的误诊率、检出微小胎物残留等方面优于经腹超声诊断，更好地为临床提供有效依据。