刘阳梅

【中图分类号】R445.14 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）10-0-01

药物流产是目前终止早期妊娠的一种安全、有效方法，因操作简单、痛苦小，患者易接受而广泛应用于临床，但部分妇女药流后，阴道持续流血时间长。宫内残留物为各种流产、引产和足月产后蜕膜组织、绒毛组织、胎盘组织、胎膜组织和血凝块等残留于宫腔所致，是各种流产、引产和足月产后阴道出血和（或）宫内感染的主要原因。以往对宫内残留物的诊断主要依赖于诊断性刮宫和尿HCG检测，但宫内无残留物而进行诊断性刮宫易损伤正常子宫内膜，宫内残留物完全变性、坏死、机化后尿HCG阴性易造成漏诊。经腹超声结合CDFI不受上述因素之影响，能对宫内残留物进行诊断和鉴别诊断，并能根据血流信号检出部位进行定位，具有重要的临床应用价值，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 84例宫内残留物均为我院 2012年1 月------2014年 12月门诊和住院药物流产患者，年龄18—41岁，均有反复阴道流血史，残留时间7---90天，全部病例经超声诊断后再经清宫术后病理证实。

1.2 使用仪器 美国GE公司LOGIQ S6彩色多普勒超声诊断仪探头中心频率 3.5MHZ

1.3 检查方法 患者适度充盈膀胱（以覆盖子宫底为宜），常规取仰卧位，于趾骨联合上行纵、横、斜等多切面扫查，注意观察子宫形态、大小、宫腔内回声情况及双侧附件是否存在包块进行仔细观察，并对各径线进行测量。当发现宫腔内有异常回声团（即残留物）时，观察其所在部位、形态、大小及位置等。通过CDFI观察残留物周边、内部、基底部与局部宫壁组织内血流信号及分布情况，然后用脉冲多普勒（Pw）判断血流信号性质，获取残留物基底部与局部宫壁组织内血流频谱并测量血流动力学参数，记录阻力指数（RI）.

2.结果

2.1声像图表现

2.1.1子宫声像图表现 子宫大小与残留物多少有关，微量残留时子宫呈正常大小或稍增大，残留物量越多，子宫越大。残留时间较短，子宫复旧不良时，宫壁可变薄。宫壁实质回声可正常或残留物附着部实质回声光点稍增粗，分布欠均匀。

2.1.2 残留物声像图表现 宫腔内异常回声的强度、形态、大小、位置由残留物性质与检查时其坏死程度而定，故异常回声团块超声表现呈多样性（1）。残留时间短、残留物多者可表现为低回声；残留时间长，残留物可能发生机化、坏死，可呈多种声像图表现，残留物合并宫腔积液时，残留物与对侧宫壁间见条带状、环状或不规则形分离液性无回声区，残留物可呈块状、梭形、扁平状、团块状、半岛样或龛影样中高回声表现；残留物未合并宫腔积液时，残留物呈高回声团块，界限清楚，形态不规则，内部可见斑片状、条带状，蜂窝状液性无回声区或低回声区或散在性强回声光斑及光点，周边可见环形强回声带；混合性残留时，宫腔内见中高回声团块、光斑、光点及不规则液性无回声区。微量残留时，宫腔似呈正常内膜回声表现，仅见内膜线呈断续状或模糊。

2.1.3 残留物的CDFI特点 残留时间越短，残留物基底与局部宫壁组织内血流信号越丰富，呈红蓝镶嵌的杆状或团状；残留时间越长，血流信号越少，呈星点状或短线状，或无血流信号。PW 呈类滋养层血流频谱 RI 值为0.40-0.61。

3.讨论

3.1 宫内残留物的形成原因与子宫壁及关系 宫内残留物主要见于药物流产（本组 84例），其次是人工流产，自然流产、引产、足月产等，是各种产后阴道流血和（或）宫内感染的主要原因。药物流产后阴道流血时间延长主要是由于蜕膜或绒毛组织残留所引起。药物流产是一种方便、有效的终止早期妊娠的方法，目前已广泛应用于临床，但部分妇女药物流产后，阴道持续流血时间延长。主要与其代谢的个体差异、体内孕酮受体的多少、蜕膜绒毛组织产生变性程度的不同、垂体LH下降及黄体萎缩的快慢、内源性PG释放的差异及对PG敏感变化等多种因素有关（2）。药物流产后宫内残留物因时间长短或机化、坏死程度不同，可以是微量的、不同形状的、混合性的等。微量或不同形状残留物多与子宫壁有粘连，混合性残留物与子宫壁可有粘连或无粘连。残留物与子宫壁有粘连者，CDFI可见残留物基底部与局部宫壁组织内有血流信号，残留时间越短血流信号越丰富，残留时间越长血流信号越少或无血流信号，残留物与子宫壁无粘连者，CDFI可无血流信号。

3.2 超声对宫内残留物的诊断价值 宫内组织残留物声像图包括不均匀低回声、稍强回声团块、强光带、混合型回声4大类型，残留物多时，子宫会复旧不良，子宫体积增大或正常，宫腔内见异常回声，形态不规则，边界模糊不清，二维超声易诊断，微量残留时，二维超声表现似正常子宫内膜回声改变，仅见内膜线呈断续状或模糊，而不易诊断。但CDFI可见残留物附着处子宫内膜及局部宫壁组织内有较丰富的血流信号，PW呈类滋养层血流频谱而获得正确诊断；残留物变性、坏死、机化时声像图改变可呈多样性，但CDFI显示其内无血流信号易与其他宫内病变相鉴别（3）。

3.3 CDFI与HCG对照分析 本组CDFI检测到残留物基底部与局部宫壁组织内有血流信病例78 例，占93%（78/84），尿HCG均为阳性，其产生原因可能是残留物的组织细胞仍有一定的活力，局部新陈代谢活跃，因此，残留物基底部与局部宫壁组织内仍存在扩张的血管，绒毛组织仍继续分泌HCG进入血流而致尿HCG阳性{4}。无血流信号6例，HCG阳性 3例，HCG阴性 3例。尿HCG阳性而无血流信号者，其原因可能是：（1）残留物完全脱离子宫壁，残留时间较短（<15d）；（2）残留时间较长，残留物处于变性、坏死、机化的晚期阶段，残留物基底部与局部宫壁组织内血管细小、血流缓慢而不易被CDFI检出所致。尿HCG阴性而无血流信号者，其原因主要是残留时间较长，残留物已完全变性、坏死和机化，残留物基底部无存活的绒毛组织和血管。

综上所述，经腹彩色多普勒超声能对宫内残留物进行诊断和鉴别诊断，为临床提供更为准确的诊断依据。因此，彩色多普勒超声在宫内残留物检测中有显著的应用价值。

参考文献

[1]陈常佩，陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学.北京：人民出版社，1998.3：70

[2]帕提古丽.阿不拉，阿衣奴尔.买吐松孙.米非司酮配伍前列腺素终止早孕84例临床观察，中国社区医师：医学专业，2011，13（13）：187-188

[3]周永昌，郭万学.超声医学.第6版，北京：人民军医出版社 下册 2011， 33：485

[4] 强韩英. 彩色多普勒超声对药物流产后宫内残留物的诊断价值[J]. 中国继续医学教育，2015，27：73-75.