叶丽群 何娟明 植碧清 梁静芳

依托咪酯属于临床常用全身麻醉药物,该药物具有诱导时循环稳定,且对患者呼吸抑制较轻等应用优势。全身麻醉诱导过程中患者血流动力学的改变会对其组织器官的供血产生一定影响,可能导致患者出现心血管意外事件,而依托咪酯的主要应用优势就是在诱导过程中使患者的血流动力学相对稳定［1,2］。但有研究指出,在没有辅助用药的情况下,依托咪酯用于全身麻醉诱导时肌阵挛的发生率高达 50%～80%,虽然依托咪酯引起的肌痉挛在大多数患者中是短暂的,但这种现象对于伴有高血压、动脉瘤、高龄等患者是很危险 的［3,4］。本研究对在麻醉诱导时序贯预静注小剂量右美托咪定联合阿曲库铵或舒芬太尼和慢注依托咪酯等方法用于预防依托咪酯诱导时肌阵挛的作用进行比较,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3～10 月在本院择期行全身麻醉气管插管手术患者90 例为研究对象,按照随机数字表法分为A 组、B 组、C 组,每组 30 例。患者ASA 麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄20～65 岁；体重43～ 80 kg；体质量指数(BMI)20～30 kg/m2。排除心肺脑血管疾病患者,肝肾功能不全者,中枢性震颤痉挛,高钾血症患者,长期服用镇静剂及对该药过敏者。本研究经本医院伦理和道德委员会批准,患者及家属知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者均术前禁食8 h,禁水4 h,均未术前用药,入室后建立外周静脉通道,持续输注乳酸钠林格注射液,常规监测心电图(ECG)、SpO2和无创血压测量(NBP)。然后常规给面罩吸氧3～5 L/min。A组和B组静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg(4 μg/ml),A 组静注阿曲库铵 0.1 mg/kg；B 组静注舒芬太尼5 μg；1 min 后A 组、B 组和C 组分别给予依托咪酯0.3 mg/kg (均在0.5 min 内静脉均匀注入),三组注完依托咪酯后观察2 min 左右,患者睫毛反射消失后依次注入阿曲库铵0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg,达到插管条件后行气管插管术。术中均吸入七氟醚,依托咪酯、阿曲库铵和舒芬太尼静脉维持麻醉。

1.3 观察指标及判定标准 比较三组麻醉诱导时序贯预静注右美托咪定联合阿曲库铵或舒芬太尼后与依托咪酯静注完2 min 内肌阵挛发生情况和预注前、中、后(T0、T1、T2)不同时点BP、HR、SpO2水平。肌阵挛程度分级：0 级为无肌阵挛发生；1 级为轻度肌阵挛,单一肢体不自主运动；2 级为中度肌阵挛,≥2 个肢体或躯干不自主运动；3 级为重度肌阵挛,面罩给氧阻力极大,无法有效加压通气［5,6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者肌阵挛发生情况比较 C 组肌阵挛发生率为53.3%,高于A 组的6.7%和B 组的13.3%,差异有统计学意义(P＜0.05)；A 组和B 组的肌阵挛发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者肌阵挛发生情况比较［n(%)］

2.2 三组不同时点SBP、HR、SPO2水平比较 T0、T1、T2时,三组患者SBP、HR、SPO2水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组不同时点SBP、HR、SPO2 水平比较()

表2 三组不同时点SBP、HR、SPO2 水平比较()

注：三组比较,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 讨论

依托咪酯属于一种静脉麻醉药物,在麻醉诱导中得到广泛应用,依托咪酯主要是通过对突触间传递形成阻碍,对脑干网状结构的激活产生一定的抑制效用,通过静注的方式给药,药物起效迅速,对大脑皮质进行抑制,从而使患者意识消失。在临床用药过程中,依托咪酯的使用可能会对患者呼吸循环造成轻微的影响,且诱导起效以及患者苏醒时间较短,具有较高的应用安全性。但有研究指出,在使用依托咪酯进行诱导时,可能会导致患者出现肌阵挛［7,8］。依托咪酯是一种非巴比妥类静脉短效催眠药,通过增强γ-氨基丁酸(GABA)诱发电流的作用,从而达到镇静催眠作用。它具有麻醉效能强、起效快、苏醒快、诱导平稳、对呼吸循环影响较小等优点,可安全用于各类患者手术的麻醉诱导、维持和短小操作,是最佳的麻醉镇静药物［9,10］。依托咪酯诱导肌阵挛表现为肌痉挛、肌震颤、不自主肌肉运动,引起肌阵挛的机制目前还没有一个明确的研究结果,高洁等［11］指出,在全身麻醉诱导过程中,以静注的方式为患者给予依托咪酯时,可能会导致肌阵挛,肌阵挛发生机制可能是由于依托咪酯对大脑皮层起到了一定的抑制作用,导致对皮质下区产生的抑制程度减弱,皮质处于脱抑制状态,继而转换为兴奋状态,从而出现肌阵挛现象。除此之外,在李红伟等［12］研究中指出,依托咪酯对GABA A 型受体产生影响,继而导致脑干网状结构功能受到抑制,通过对GABA 神经元产生影响,使得与骨骼肌相连接的神经通路敏感性增加,继而导致肌阵挛发生。邓红等［13］通过动物实验研究提出依托咪酯引起肌阵挛的可能机制是：到达脑内黑质、纹状体等部位的依托咪酯与这些部位的内源性多巴胺竞争多巴胺受体产生竞争性抑制作用,因而引起类似于内源性多巴胺减少的症状,表现为肌 阵挛。

在张琪瑶等［14］的研究中指出,通过采用不同用药方法应用于依托咪酯诱导时肌阵挛的临床观察,直接依托咪酯0.3 mg/kg 静脉给药时引起 53.3%的患者发生肌阵挛。本研究的研究结果与相关报告的结果基本相似。应用依托咪酯前通过预先泵注小剂量右美托咪联合应用阿曲库铵0.1 mg/kg 或舒芬太尼5 μg 使依托咪酯诱导时肌阵挛发生率明显降低,结果显示：C 组肌阵挛发生率为53.3%,高于A 组的6.7%和B 组的13.3%,差异有统计学意义(P＜0.05)；T0、T1、T2时,三组患者SBP、HR、SPO2水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究推荐在选择依托咪酯作全身麻醉诱导行气管插管时,采用预先泵注小剂量右美托咪联合应用阿曲库铵或舒芬太尼可明显降低依托咪酯诱发的肌阵挛发生率,而对血流动力学的稳定性影响不大,安全性较高,适宜于在临床麻醉中应用。

综上所述,在为患者实施麻醉诱导时,可给予患者序贯预静注小剂量右美托咪定联合应用阿曲库铵或舒芬太尼,该方式能够有效避免患者由于依托咪酯而导致的肌阵挛发生风险,并且不会对患者的血流动力学产生影响,值得在临床推广应用。