石永云 石杨杨 吴大保

原发性输卵管癌(primary fallopian tube cancer，PFTC)是1种相对少见的妇科恶性肿瘤，起源于输卵管粘膜上皮，最早在1847年被Rokitansky报道，约占全部女性生殖道恶性肿瘤的0.14%～1.8%[1]。好发年龄在40～60岁之间，因其部位隐匿，临床少见，早期症状无明显特异性，部分病例是在做其他妇科手术时偶然发现，仅约4%(0.3%～15%)的PFTC患者在术前诊断[2]。目前国际妇产科联盟(federation international of gynecology and obstetrics，FIGO)认为PFTC与卵巢癌的分期一致，PFTC的诊治指南同卵巢癌[3]。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2010年01月01日至2020年01月01日中国科技大学附属第一医院妇产科收治的66例原发性输卵管癌。纳入标准：①所有患者在我院妇瘤科行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，复发者行再次肿瘤减灭术；②所有患者术后病理均确诊为输卵管癌；③随访资料完整。排除标准：①继发性输卵管癌；②同时合并其他类型恶性肿瘤；③因其他合并症致死者。整理与统计所纳入患者的临床病例等数据，包括患者基本资料：年龄、是否绝经、生育史；术前资料：临床症状、术前影像学表现、术前血清学CA125水平；术中资料：手术时间及方式、肿瘤大小、临床手术病理分期、减瘤是否满意；术后资料：术后化疗方案及疗程、术后随访的生存情况等。

1.2 治疗情况

所有患者均接受手术治疗，Ⅰ期患者行全面分期手术，只有在ⅠA或ⅠC的年轻患者经过仔细评估和充分讨论，可考虑保留生育功能的分期，Ⅱ～Ⅳ期患者行肿瘤细胞减灭术。满意的肿瘤减灭术以残余病灶直径<1 cm为准，肉眼无残余病灶为R0，有残余病灶但<1 cm即为R1。术后根据病理决定化疗疗程，一般初次化疗疗程6次，间隔21天。

1.3 随访

随访从手术日期开始，截止至2020年4月1日，通过门诊定期复诊，术后治疗结束后前半年每月进行1次门诊评估，半年至1年内每3个月1次门诊评估，1年至3年内每半年随访1次，3年后每年1次随访。并电话随访确定生存期。总生存时间(overall survival，OS)为从PFTC确诊的手术当天时间至死亡时间或随访截止的时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行数据分析，以P<0.05为统计学差异有意义。生存分析中，采用Kaplan-Meier生存分析法对影响患者预后的单因素进行分析，用Log-Rank检验比较生存率的差异，对差异有统计学意义的因素再采用Cox风险比例回归模型进行多因素分析。

2 结果

2.1 患者临床特点及预后

原发性输卵管癌共66例，均未在术前行新辅助化疗。患者平均年龄(53.76±14.56)岁，中位年龄55岁(23～82岁)；绝经后43例(65.15%)，孕次(3.47±1.27)次，产次(2.67±1.72)次。有19例患者既往行输卵管结扎术(28.79%)，肿瘤生长部位多为单侧，共39例(59.09%)；术前CA125升高者共46例(69.70%)。66例患者者低分化者为24例(36.36%)，中高分化42例(63.64%)；按FIGO 2014分期标准，Ⅰ～Ⅱ期40例(60.61% )，Ⅲ～Ⅳ期26例(39.39%)。66例患者中，9例患者均因减瘤不满意未行盆腔淋巴结清扫术，早期患者和晚期减瘤满意者均行淋巴结清扫术，淋巴结转移阴性有40例，阳性者17例。

2.2 预后及预后影响因素

66例患者随访时间3～120个月，总生存期3～95个月，中位生存时间51个月见图1；66例患者1年生存率为89.39%，3年生存率69.69%，经分析，Ⅰ期患者的中位生存时间70个月，3年生存率为88.23%；Ⅱ期患者的中位生存时间为53个月，3年生存率为82.61%；Ⅲ期患者中位生存时间为37个月，3年生存率为52.17%；Ⅳ期患者中位生存时间17个月，3年生存率0%。经分析，对原发输卵管癌中位生存时间存在影响的单因素有FIGO分期(P=0.007)、组织分化程度(P=0.047)、术后残余肿瘤大小(P<0.001)、化疗是否满疗程(P=0.015)、淋巴结状态(P<0.001)，见表1。

表1 66例原发性输卵管癌患者Kaplan-Meier单因素分析

2.3 影响原发性输卵管癌预后的多因素分析

将单因素分析出的五个影响因素进行COX多因素回归分析。结果发现FIGO分期(P=0.020)、减瘤是否满意(P<0.001)及化疗是否满疗程(P=0.038)是影响患者预后的独立危险因素。见表2。

表2 原发性输卵管癌预后多因素COX回归分析

3 讨论

原发性输卵管癌是一种相对罕见的具有强侵袭力的女性生殖系统恶性肿瘤，由于输卵管癌缺乏特异性的临床特征，不易引起病人重视，且因其往往累及卵巢，故术前易被误诊为卵巢肿瘤[4-5]。典型的输卵癌“三联征(Latzko's triad)”：异常阴道流血或排液、可扪及的盆腔肿块及痉挛性下腹胀痛，但仅15%左右的病例中可见[6-7]，本研究中有此典型表现的仅有7例(10.6%)，多以盆腔包块伴有阴道阵发性排液或不规则出血的“二联症”多见。尚无特异诊断方法，故容易漏诊及误诊[8-9]。

随着人们对盆腔恶性肿瘤研究的不断深入，关于输卵管癌的报道也日渐增多。输卵管癌的发病率也逐年上升，本次研究结果提示Ⅰ～Ⅱ期约占60.6%，Ⅲ～Ⅳ期约占39.4%。本研究患者的平均年龄为53.7岁，低于文献报道的55～57岁[10]。本研究数据经分析，影响PFTC预后的独立危险因素是FIGO分期(P=0.02)、减瘤是否满意(P<0.001)及化疗是否满疗程(P=0.038)。

大量研究表明FIGO分期对输卵管癌预后有显著影响，Alvarado等[11]研究显示，输卵管癌五年生存率为56%，各期的5年生存率分别是Ⅰ期62%，Ⅱ期为16%，Ⅲ期7%，Ⅳ期0%，本次研究结果显示66例患者1年生存率为89.39%，3年生存率69.69%，经分析，Ⅰ期患者的中位生存时间70个月，3年生存率为88.23%，Ⅱ期患者的中位生存时间为53个月，3年生存率为82.61%，Ⅲ期患者中位生存时间为37个月，3年生存率为52.17%，Ⅳ期患者中位生存时间17个月，3年生存率0%。与相关学者研究生存趋势相类似，结果体现出FIGO分期与预后密切相关，分期越晚其预后越差[12]。

彻底的手术切除是输卵管癌最根本的治疗方法，由于原发性输卵管癌的组织学特征和生物学行为与卵巢浆液性癌相似，因此手术原则应同于上皮性卵巢癌，本次研究表明术后残余瘤≤1 cm 者47例，中位生存时间66个月，残余瘤≥1 cm者为19例，中位生存时间40个月，两组生存预后的比较差异有统计学意义。满意的减瘤手术能明显提高PFTC患者的生存时间。

术后化疗与手术治疗紧密配合，是PFTC患者一线的辅助治疗，方案与卵巢癌相似，一线用药为TP(紫杉醇和铂类)联合化疗，Bao等[13]对101例PFTC研究表明，化疗疗程≥6次的TP方案化疗的PFTC患者总生存期和无瘤生存期均明显高于疗程<6次的患者。而Horng等[14]对58例PFTC患者分析发现化疗疗程对患者预后的影响无统计学意义。本次研究对66例PFTC回顾性分析研究表明化疗是否满疗程对患者的总生存期存在明显差异(P<0.05)。化疗疗程<6次的患者多为不耐受化疗的副反应而终止化疗。

综上所述，FIGO分期及残余瘤病灶，化疗疗程是否≥6次是影响患者预后的独立危险因素。随着对PFTC综合研究的逐渐深入，PFTC的诊断率已明显提高，尤其治疗手段的提高，特别是满意的减瘤术能显著改善患者的预后，但晚期输卵管癌患者预后仍较差。提高早期发现率，早期就诊率，规范治疗策略，研究更有效的化疗方案及其他辅助治疗方式，是改善PFTC预后的关键因素。