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超声引导下的射频消融术是治疗肝恶性肿瘤的主要术式之一[1-3]，具有可实时引导、无辐射、微创、疗效显著等优点，但是超声引导时超声影像学下肝脏组织容易受到背景组织及病灶位置等因素的影响，使得部分患者病灶不容易显影或显影困难，给射频消融治疗带来难度。近年来为了解决病灶显影困难患者的治疗问题，临床上尝试采取超声造影与MRI等技术进行图像融合可提高病灶显影清晰度，同时还能实时监测治疗效果[4-6]，具有更精确的特点。为此，本研究对超声-CT/磁共振成像(US-CT/MRI)融合成像在超声引导射频消融显影困难的肝癌患者中的应用价值进行了进一步研究，为肝癌患者的临床治疗提供参考，现将相关研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至12月期间在我院行超声引导下射频消融治疗的肝癌患者84例(104个病灶)为研究对象，纳入标准：①均通过活检病理证实为原发性肝癌。②患者病情符合行射频消融治疗适应证[7]。③单发病灶直径≤5 cm，如为多发病灶则直径≤3 cm且数目≤3个。④病灶距离大血管距离≥0.5 cm，且距离周围组织重要结构≥1.0 cm。排除标准：①患者有超声造影禁忌证。②术后3个月内无法进行随访。③肝功能Child-Pugh分级为C级，合并远处转移或已经侵犯血管者。④在行超声引导下射频消融治疗同时进行其他治疗措施者。将患者根据常规超声下显影难度分为显影困难组与显影清晰组。显影困难组共31例(37个病灶)，其中男性19例、女性12例，年龄 42～75岁，平均(55.18±12.73)岁，26例为单发病灶、4例为2个病灶、1例为3个病灶，单发病灶直径0.6～4.7 cm，平均直径(2.74±0.52)cm，多发病灶直径0.5～3 cm，平均直径(1.84±0.42)cm，Child-Pugh分级A级11例、B级20例，25例合并有肝硬化；显影清晰组共53例(67个病灶)，其中男性30例、女性23例，年龄 41～72岁，平均(55.24±12.35)岁，42例为单发病灶、8例为2个病灶、3例为3个病灶，单发病灶直径0.5～4.8 cm，平均直径(2.76±0.50)cm，多发病灶直径0.5～3 cm，平均直径(1.86±0.44)cm，Child-Pugh分级A级22例、B级31例，32例合并有肝硬化。2组患者性别、年龄、病灶数量及大小、Child-Pugh分级等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 仪器及方法

1.2.1 仪器 超声诊断仪为GE LOGIQ E9超声诊断仪，探头为C1-6VN、凸阵，频率1～6 MHZ，同时具有磁定位器及图像融合软件；超声造影使用的造影剂为Bracco公司生产的声诺维(规格：59 mg/瓶)，在使用时用0.9%氯化钠5 ml稀释后进行造影;GE lightspecd VDT64D多排螺旋CT；MRI为Siemens3.0T TIM TRioMR成像仪。

1.2.2 方法 行肝癌射频消融治疗的医师要求具有5年及以上肝癌消融工作经验，超声介入医师要求有3年及以上融合成像工作经验。患者术前均制定手术计划，对常规超声显影清晰的患者在常规超声引导下行射频消融手术，术后即刻进行超声造影检查，观察病灶区域消融情况，如病灶未完全覆盖可进行补充消融。对常规超声显影困难的病灶，选择行US-CT/MRI融合成像进一步对病灶的部位和范围明确，具体为：选取能将病灶和肝内血管清晰显影的CT/MRI序列，将DICOM格式的图像导入超声诊断仪内，采取内定标法中一点一面法对导入的图像与超声图像进行对位融合，融合完成后超声下参考CT/MRI图像对图像病灶的位置、范围、大小等进行标记，图像融合成功后进行射频消融治疗，同一患者具有多个病灶时，对病灶分别进行图像对位融合，实时超声下操作避开大血管，按照术前计划对目标病灶进行逐针穿刺及消融，消融后即刻进行超声造影检查并对病灶消融情况进行评价，如病灶未完全覆盖可进行补充消融。

1.3 观察指标

实时观察术中及术后有无发生出血等并发症，在术后1个月时行UC-CT/MRI检查，判断肝癌肿瘤的消融情况，分为消融完全和消融不完全，如增强US-CT/MRI检查肝癌肿瘤组织有局部残留为消融不完全，无残留病灶为消融完全。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者实施射频消融治疗情况

显影清晰组患者均行超声引导下射频消融，术中有5个病灶超声造影发现未完全覆盖行补充消融，术后1个月时复查2个病灶未完全消融。显影困难组有2例单个病灶患者由于病灶小、肺气及肋骨影响出现盲区未能图像融合成功，实际35个病灶US-CT/MIR图像融合成功，图像对位时间为 3.7～17 min，平均(6.19±1.98)min，最终均行射频消融治疗，术中有8个病灶超声造影发现未完全覆盖行补充消融，术后1个月时复查无未完全消融病灶。显影清晰组实际完成的射频消融率、术后完全消融率分别为100.00%(67/67)、97.01%(65/67)，显影困难组分别为94.59%(35/37)、100.00%(35/35)，比较差异无统计学意义(P>0.05)，显影清晰组术中补充消融率为7.46%(5/67)，显影困难组为23.53%(8/35)，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者实施射频消融治疗情况(例，%)

2.2 2组患者并发症发生情况

2组患者实施射频消融治疗时均未发生大出血等并发症。

3 讨论

射频消融是通过电极发射的高频交变电流让病灶内细胞电离子发生摩擦，产生热能后细胞蛋白发生不可逆的变性坏死，从而达到治疗目的，射频消融术治疗时一般并发症少、创伤性小、恢复快，对良恶性肿瘤均有良好的治疗效果[8-10]，但是治疗时需要对病灶进行定位，一般临床上会选择超声引导下定位。超声引导下的射频消融治疗是肝癌治疗的主要方法之一，可在超声实时引导下对病灶进行定位，实施射频消融治疗，然而部分患者超声下对肝癌病灶并不能进行显影或者定位，其常见的原因包括病灶被肺气或者肋骨遮挡、患者有肝硬化背景的回声杂乱、病灶回声为等回声与周围组织界限不清影响判断、病灶太小等[11-12]，因此这部分患者往往无法实施超声引导下射频消融治疗。

临床上目前常用的影像学技术包括形态学成像和功能成像，形态学成像包括CT、超声、MRI、X线等，功能成像主要包括MRI功能成像、CT灌注成像等。形态学成像技术能对病灶进行定位，解剖关系显示好，功能成像侧重于反应代谢、血流等功能信息。超声、CT、MRI对肝癌病灶均能进行定位，各有优缺点，部分超声无法显影的患者CT或MRI下也能显影，因此以上影像学技术在临床上可互为补充。在进行射频消融治疗时CT和MRI实时引导时难度较大，因此常选择超声引导，而超声引导显影困难的患者，如果能通过CT和MRI图像定位进行射频消融治疗，不失为治疗肝癌的另一个方法。US-CT/MRI融合成像技术应运而生，成为近年来备受关注的新技术，此技术将增强CT/MRI图像与超声图像进行融合，让三种影像学技术优点融为一体，对单纯超声下无法显影的病灶能被准确定位，因此让无法行射频消融治疗的病灶也具备了射频消融治疗的条件，同时医生也能避免了放射性暴露。临床报道显示[13-15]，对较小的病灶和不典型的病灶，通过US-CT/MRI融合成像也能提高检出率和定位率。在本研究中常规超声显影困难的患者病灶，通过US-CT/MRI融合成像显影定位率达到了94.59%，另外2个病灶由于病灶小、肺气及肋骨等多个因素的共同影响出现盲区，最终经过多次图像融合仍然未能未融合成功，最终放弃行射频消融治疗。射频消融技术治疗的疗效评价指标主要为病灶的完全消融率，如果无法做到完全消融，恶性肿瘤会复发，影响到治疗效果[16-18]，从目前报道的结果看[13-15]，大多数肝癌病灶均能在US-CT/MRI融合成像下完全射频消融，而且完全消融率接近100.00%。本研究中实际实施US-CT/MRI融合成像射频消融治疗的35个病灶均最终复查时病灶完全消融，成功率高。由于射频消融需要对病灶完全覆盖，因此需要实时观察消融效果，从大多数报道来看[13-15]，US-CT/MRI融合成像射频消融术中补充消融率相对于常规超声引导下射频消融治疗的术中补充消融率高，这主要是由于实时常规超声引导下射频消融治疗的病灶显影清晰，因此边界等均能准确定位，而实施US-CT/MRI融合成像射频消融治疗的患者主要是常规超声下定位困难的患者，因此及时US-CT/MRI下定位，也对边界把握准确性存在影响，增了术中补充消融的几率，但经过补充消融，最终均达到完全消融，因此，提示我们在进行US-CT/MRI融合成像射频消融治疗时术中即时评价消融效果是非常必要的。

综上所述，常规超声引导射频消融显影困难的肝癌患者病灶通过US-CT/MRI融合成像能清晰显影，对位好，完全消融率和安全性高，具有较高的临床应用价值，但其仍存在一些不足：①技术依赖于获得 CT/MRI 的 DICOM 图像，目前在大多数医院尚不能普及。②图像融合对影像学工作人员技术和经验要求高，掌握此技术所需学习周期较长。③体内解剖结果的改变会对定位形成影响，实时精确定位效果会受到一定影响。